jeudi 24 mars 2011

RIMBAUD : Rêvé pour l'hiver (7 Oct. 1870)




L'hiver, nous irons dans un petit wagon rose
Avec des coussins bleus.
Nous serons bien. Un nid de baisers fous repose
Dans chaque coin moelleux.
Tu fermeras l'oeil, pour ne point voir, par la glace,
Grimacer les ombres des soirs,
Ces monstruosités hargneuses, populace
De démons noirs et de loups noirs.
Puis tu te sentiras la joue égratignée...
Un petit baiser, comme une folle araignée,
Te courra par le cou...
Et tu me diras: "Cherche!" en inclinant la tête,
Et nous prendrons du temps à trouver cette bête
Qui voyage beaucoup...



Arthur Rimbaud


Plan
1- Un rêve sentimental
2- La comédie de l'amour
3- L'éloge de la sensualité

Commentaire rédigé
Rêvé pour l'hiver est le premier sonnet écrit par Rimbaud durant sa fugue en Belgique. On y observe ce qui est rare dans les sonnets, une alternance d'alexandrins et d'hexasylabes. L'inspiration se rattache, par le futur des verbes, aux réparties de Nina. Ce poème est inspiré par une curiosité et un désir naissant pour les femmes, on y découvre une vision des rapports amoureux qui prend l'allure d'un jeu de colin maillard, d'une fête teintée d'érotisme. Le minaudage de la jeune fille ne résiste pas à l'enthousiasme, à l'audace de notre adolescent.
1 Un rêve sentimental
Rimbaud poursuit avec ce poème ce que l'on peut appeler un cycle sentimental commencé avec "Première soirée" et poursuivi par "Roman". Ces rêves s'appuient sur des expériences probables avec des serveuses de restaurant que l'on retrouve dans "au cabaret vert" ou dans "La Maline". Avec "Première soirée" la jeune fille est "fort déshabillée", avec "Roman" c'est une "demoiselle aux petits airs charmants", ce sont deux personnages idéalisés qui font frissonner le cœur de notre adolescent comme jadis Timothina Labinette dans "Un cœur sous la soutane". Le titre "Rêvé pour l'hiver" comporte un verbe au passé, "Rêvé" et une saison, l'hiver qui approche et qui en soit constitue une énigme supplémentaire dans le poème. Le poème est daté et plus encore localisé "en wagon du 7 octobre 1870". La date correspond à sa seconde fugue après la première du 29 août à Paris qui se termina en prison pour avoir voyagé en train sans billet. Rimbaud quitte la maison des tantes d'Izambard qui l'avaient recueilli et ou pendant le mois de septembre il recopiait ses poèmes. Il s'ennuie, la rentrée scolaire n'a pas lieu en raison de la guerre aux portes de Charleville. Il s'agit bien d'un rêve sentimental car la seconde fuite vers la Belgique se fait sans train cette fois, à travers champs. Le poème a une dédicace A***Elle, avec des étoiles pour masquer le nom, étoiles apparues dans "Un cœur sous la soutane". Les baisers et la couleur rose font leur retour. Étrange début pour un rêve que de commencer par un verbe au futur, "L'hiver nous irons". Tout diffère de la réalité qui est ici embellie, le wagon est de couleur rose et les siège en bois d'ordinaire sont ici recouverts de coussins bleus, ajoutant une note de confort au plaisir de se retrouver seuls, "nous serons bien". Ce wagon semble être un lieu d'aventures amoureuses passées, à chaque coin on en retrouve la trace sous la forme de nids de baisers. On remarquera la similitude entre baiser et becquée et entre le coin du wagon et le nid des oiseaux, lieux des amours. Rimbaud semble ressentir un bien être indéniable, un réel bonheur en compagnie de cette demoiselle.
II-La comédie de l'amour
Le jeu de l'amour et du désir commence par une mise en scène. Dans "Première soirée" ou "Roman", les rapports amoureux se limitaient à un échanges de regards troublés de cœur polissons. Ici "Tu fermeras l'œil" qui commence le second quatrain est une invitation à ne pas en rester là, mais à reconstruire les corps, à les deviner, à les imaginer au lieu de les observer, à les magnifier pour en retirer le plus de plaisir. Le rapport amoureux est basé sur la confiance, il faut chasser toute peur. Regarder le paysage nocturne, c'est courir le risque de faire revenir dans son imaginaire les vieilles légendes populaires de monstres. On a peur de la nuit car on ne discerne pas les choses qui nous environnent et tout devient suspect. Notre jeune poète s'est affranchi de cette peur depuis longtemps, en bohémien, il aime dormir à la belle étoile. En gardant les yeux ouverts, la demoiselle risque d'apercevoir par la vitre des monstres noirs, ou des animaux effrayants de la même couleur qui se confondent avec le paysage nocturne. Cette comédie de l'amour impose la plus grande sérénité.
III L'éloge de la sensualité et de l'érotisme
"Sensation", "Roman", "La maline" et ce poème font tous l'éloge d'une sensation ou d'une situation, ce sont des poèmes euphoriques décrivant un bonheur joyeux, l'union de deux âmes ou de deux corps. L'isolement d'un wagon dans la nuit est parfois le prétexte à des rapprochements heureux, à l'éveil de la sensualité. Tout le monde connaît le jeu "Colin maillard" consistant pour un joueur les yeux bandés à rechercher les autres et à le reconnaître, à tatons, le début du jeu commence aussi par "cherche". Il s'agit dans l'isolement de ce wagon de retrouver une araignée imaginaire qui courait sur le cou de la demoiselle et qui a du se dissimuler sous les vêtements. L'inclinaison de la tête est un geste d'appel bien connu que l'on fait pour inviter quelqu'un à se rapprocher. On s'imagine que ce jeu polisson devra être effectué en tatonnant ou en déshabillant la partenaire. On fera durer le jeu le plus longtemps possible car cette araignée imaginaire voyage beaucoup. C'est un poème plein de vigueur, d'audace, de liberté juvénile que rien ne doit troubler.
Conclusion
Pour les habitués de Rimbaud, la lecture de ce poème plein d'enthousiasme pour l'éveil sentimental d'un adolescent peut surprendre. Mais c'est un rêve pour l'hiver, la saison froide et rien ne saurait refroidir les ardeurs des partenaires. Ce sont les premiers poèmes de Rimbaud qui ont été écrits avant sa troisième fugue pour Paris, à partir de laquelle, il connaîtra des mutations profondes. N'a-t-il pas demandé à Demeny le 10 juin 1871, de brûler tous ces vers qu'il fut assez sot d'écrire. Demeny a bien fait de ne pas les brûler, ce qui nous permet aujourd'hui d'apprécier son incroyable précocité poétique.

Cloacale ( - théorie )


psychanal. Théorie cloacale. ,,Théorie sexuelle de l'enfant qui méconnaît la distinction du vagin et de l'anus : la femme ne posséderait qu'une cavité et qu'un orifice, confondu avec l'anus, par lequel naîtraient les enfants et se pratiquerait le coït`` (Lapl.-Pont. 1967). Synon. théorie du cloaque. [klɔakal], plur. [-o]. 1re attest. 1838 (Ac. Compl. 1842); de cloaque, suff. -al*. Fréq. abs. littér. : 1.

Si la sexualité de l'adolescent est un sujet souvent abordé par les parents ou les éducateurs, leurs connaissances sur la sexualité infantile sont souvent plus floues. Certes, les théories de Freud, qui font une large place à la sexualité infantile, se sont couramment répandues grâce aux médias, à la presse ou aux ouvrages destinés au grand public. Mais, les parents, les éducateurs, ont bien souvent dans leur esprit, l'image d'un enfant idéal qui se présenterait sans sexualité. Comme si parler de sexualité infantile pouvait porter atteinte au mythe de l'innocence enfantine chantée par les poètes. Cette page a pour but d'apporter quelques éclaircissements sur ce sujet et de faire réfléchir tous ceux qui préfèrent avoir quelques idées sur la sexualité de leur progéniture plutôt que de n'en rien savoir ou de s'interroger sur le sexe des anges.
Tout d'abord, une mise au point s'avère indispensable. La sexualité infantile n'est pas de même nature que la sexualité de l'adolescent ou que celle de l'adulte. Elle s'oppose à la sexualité génitale qui, elle, se développe lorsque les organes génitaux sont arrivés à maturité et que peut s'exercer la fonction reproductrice.
C'est pour cela que toute relation a caractère sexuel entre un enfant et un adulte est traumatisante pour un enfant et peut occasionner de graves désordres psychiques. Si l'adulte abuseur est une personne ayant autorité sur l'enfant, cela ajoute encore à la gravité du dommage, car tous les repères de sécurité psychique, de confiance en l'adulte, qui sont les fondements de l'éducation, s'en trouvent bouleversés.
Rappelons les principaux stades du développement de la libido chez l'enfant selon Freud.
Pour Freud, la personnalité d'un individu s'appuie sur un soubassement essentiel qui s'organise dès la naissance autour de pulsions sexuelles qu'il désigne aussi par le terme "libido".
A chaque âge de la vie correspond une organisation dominante, ainsi Freud a établi une chronologie des stades de la libido, reprise ensuite par d'autres auteurs, mais il faut bien préciser que ces stades se chevauchent et coexistent tout au long du développement, les grandes organisations pré-génitales de l'enfance laissant ensuite la place à la sexualité adulte.

Le stade oral (de la naissance à deux ans)
Le plaisir de sucer, d'abord lié au besoin physiologique de se nourrir, devient le lieu d'une activité autoérotique qui constitue le premier mode de satisfaction sexuelle. Au plaisir de sucer, s'ajoutent au moment de l'apparition des dents, des fantasmes de morsure et de dévoration
Le stade oral est lié à la relation entre l'enfant et le sein maternel, à la fois bon et mauvais, source de satisfaction et de frustration. L'émergence d'une sexualité implique donc dès le départ, non seulement une fonction vitale mais aussi une relation à autrui. Il y a d'emblée une dimension objectale (l'objet, c'est le sein maternel) et hétéro-érotique (amour tourné vers l'autre) de la libido.
C'est donc la bouche qui est, pendant cette période, le lieu principal et la source privilégiée du plaisir, d'où le nom de stade oral pour qualifier ce stade.
Cette transformation de la bouche en zone érogène nous fournit un premier exemple du mécanisme fondamental de l'étayage. C'est en effet dans la mesure où la bouche accomplit une fonction nutritive primordiale pour la survie, qu'elle est le siège de stimulation qui vont aboutir à l'éveil d'un plaisir sexuel, lequel sera recherché ensuite pour lui-même.

Le stade anal (entre deux et quatre ans)
Ce stade se caractérise par une organisation de la libido placée sous le primat de la zone érogène anale. La relation d'objet est liée à la fonction de défécation sur les modes alternés de l'expulsion et de la rétention. Les fèces prennent alors une valeur symbolique (cadeau offert ou refusé à la mère). On voit s'affirmer le sadomasochisme en relation avec le développement de la maîtrise musculaire.
A ce stade aussi, la relation privilégiée à autrui intervient dans la centration de l'intérêt de l'entourage familial sur l'éducation à la propreté. L'enfant obtient, en utilisant la fonction naturelle de l'excrétion, des marques d'amour ou de réprobation de ses proches. L'intérêt porté à ce besoin physiologique, peut le mettre dans une position de toute-puissance, qu'il n'abandonnera pas toujours facilement.

Le stade phallique (entre quatre et six ans), l'Oedipe et la castration
La zone érogène se déplace dans ce stade vers la zone génitale. C'est une sorte de préfiguration de la sexualité définitive de l'adulte.
Au point de vue de la relation d'objet, le stade phallique se caractérise par la place qu'y prend le complexe d'Oedipe.
L'enfant va éprouver à l'égard de ses parents, alternativement, des désirs amoureux et hostiles. L'enfant découvre la différence des sexes et des sentiments ambivalents d'amour et de jalousie vont naître à l'égard de ses parents.
Le petit garçon va redouter la menace paternelle en réponse à ses fantasmes sexuels, il en résulte une angoisse de castration tandis que la petite fille ressent, selon Freud, l'absence de pénis comme un préjudice qu'elle cherche à nier, compenser ou réparer. Le désir d'avoir un enfant s'affirme chez la petite fille sous une forme fantasmée.
Mais l'interdit de l'inceste, commun à toutes les civilisations, va agir au plan symbolique. en tout état de causes, le petit garçon et la petite fille vont renoncer à séduire le parent du sexe opposé pour mieux s'identifier au parent du même sexe.

La période de latence (six à douze ans)
Pendant cette période, un long intermède s'instaure entre la culminance de l'Oedipe et la puberté.
Il ne s'agit pas d'une disparition de la libido mais d'une mise en veilleuse et d'un rejet dans l'inconscient sous l'effet du refoulement.
L'activité sexuelle n'est pas interrompue pour autant, elle fournit une réserve d'énergie qui est, détournée vers des buts autres que sexuels. Elle contribue à la formation des sentiments sociaux, au développement de mouvements de sublimations qui vont soutenir considérablement tous les efforts déployés pour acquérir les savoirs scolaires et culturels.
Durant cette période de latence, on assiste aussi à une systématisation du Surmoi, c'est-à-dire à une intériorisation de tous les interdits sociaux qui sont le fondement de notre morale, et de toute civilisation.

Voilà tracées à grands traits, les théories relatives à la sexualité infantile qui sont le plus couramment admises, à l'heure actuelle, par les psychanalystes.
Mais qu'en est-il des croyances de l'enfant, pendant cette période, au sujet de la sexualité des adultes ?

Les théories sexuelles infantiles sur la sexualité adulte
Les enfants développent une curiosité précoce, un désir de savoir, qui les pousse à s'interroger sur deux questions essentielles :
-la différence des sexes
-l'origine des enfants.
Freud, dans ce domaine aussi a été le premier à réfléchir sur les représentations des enfants, relatives à la sexualité. Il a constaté que les enfants construisent des théories particulières autour de ces questions dont il est bien difficile de les détourner.
Les jeunes enfants négligent la différence des sexes. Les garçons ont tendance à attribuer à tous les être humains un pénis. Cette croyance va de pair avec l'angoisse de castration lorsque le petit garçon est confronté , par l'observation des petites filles de son entourage, à la réalité.
La deuxième théorie concerne la naissance. L'ignorance du vagin (ou sa confusion avec le rectum), conduit l'enfant à se représenter le nouveau-né "évacué comme un excrément". Cette théorie cloacale de la naissance (calquée sur le modèle de la digestion des aliments) apporte aussi une solution quant à la question de la fécondation ; en effet, dans cette logique, l'origine des enfants peut être attribuée au fait d'ingérer quelque chose par la bouche.
En ce qui concerne la naissance, on peut rencontrer des explications, quand les jeunes enfants s'expriment à ce sujet, selon lesquelles les bébés naîtraient par le nombril ou par une ouverture pratiquée au niveau du ventre, explications qui restent proches de la théorie cloacale.
Quoiqu'il en soit, Freud explique que si les jeunes enfants croient que les bébés sont mis au monde par l'anus, l'homme peut aussi bien enfanter que la femme ; le petit garçon peut donc également forger le fantasme qu'il peut aussi faire des enfants.
La troisième des théories sexuelles infantiles décrites par Freud concerne une conception sadique du coït, le rapport sexuel est conçu, chez le jeune enfant, comme une action violente, comme une lutte, une agression du père contre la mère. L'enfant se forgerait cette représentations à partir de perceptions accidentelles, incomplètes qu'il aurait des rapports sexuels entre les parents, en référence aux expériences de lutte qu'il connaît dans les rapports avec d'autres enfants ; expériences d'où n'est pas absent un supplément d'excitation sexuelle.
Enfin Freud souligne la résistance des jeunes enfants à l'information sexuelle : en dépit des explications fournies par l'adulte, les enfants restent fixés aux propres théories qu'ils se sont forgés ; cette résistance étant à mettre au compte du refoulement.
Comme tout savoir, la construction du savoir sur la sexualité, l'origine des enfants, questions essentielles à notre condition humaine, se fait progressivement chez le jeune enfant.
Les éducateurs, les parents, soucieux de répondre aux demandes des enfants ou de les anticiper, doivent donc savoir rester modestes dans leurs objectifs.
Pour les aider, il existe de nombreux ouvrages à destination du jeune public, que l'enfant pourra découvrir sous le regard vigilant et bienveillant de l'adulte.
En tout état de causes, on peut penser que la qualité de la relation qui s'établit à ce moment-là, facilitera le dialogue ultérieur entre les parents et l'adolescent, lorsque ce dernier s'engagera dans sa vie sexuelle adulte.  

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Les théories sexuelles infantiles

"On peut aisément observer que la petite fille partage pleinement l'estimation de son frère; elle développe un grand intérêt pour cette partie du corps du petit garçon; mais Cet intérêt se voit aussitôt commandé par l'envie. La petite fille se sent désavantagée elle fait des tentatives pour uriner dans la position qui est permise au petit garçon du fait qu'il possède le grand pénis et quand elle réprime ce désir : j'aimerais mieux être un garçon nous savons à quel manque ce désir doit remédier.
Si l'enfant pouvait suivre ce que lui indique l'excitation du pénis il se rapprocherait un peu de la solution de son problème. Que l'enfant croisse dans le corps de la mère n'est manifestement pas une explication suffisante. Comment y entre-t-il ? Qu'est-ce qui déclenche son développement ? Que le père y soit pour quelque chose c'est vraisemblable; il dit bien que l'enfant est aussi son enfant.
D'un autre côté le pénis a aussi sans aucun doute sa part dans ces processus mystérieux il en témoigne par son excitation qui accompagne tout ce travail de pensée. A cette excitation sont liées des impulsions que l'enfant ne sait pas interpréter impulsions obscures à une action violente pénétrer casser percer des trous partout.
Mais quand l'enfant semble ainsi en bonne voie pour postuler l'existence du vagin et reconnaître dans une telle pénétration du pénis du père dans la mère cet acte par lequel l’enfant apparaît dans le corps de la mère c'est là que la recherche s'interrompt déconcertée : elle vient buter sur la théorie selon laquelle la mère possède un pénis comme l'homme et l'existence de la cavité qui reçoit le pénis demeure inconnue de l'enfant.
On admettra volontiers que l'insuccès de son effort de pensée facilite le rejet et l'oubli de celui-ci. Cette rumination intellectuelle et ce doute sont pourtant les prototypes de tout le travail de pensée ultérieur touchant la solution de problèmes et le premier échec a un effet paralysant pour toute la suite du temps.
L'ignorance du vagin fait aussi que la seconde des théories sexuelles ne peut être convaincante pour l'enfant. Si l'enfant croît dans le corps de la mère puis s'en trouve enlevé cela ne peut se produire que par un seul chemin l'orifice intestinal. L'enfant doit être évacué comme un excrément, une selle.
Quand, dans les années ultérieures, la même question fera l'objet de la réflexion solitaire, ou d'une conversation entre deux enfants, certaines informations peuvent bien prendre cours : l'enfant viendrait par le nombril qui s'ouvre ou bien le ventre serait fendu pour que l'enfant en soit extrait, comme cela arrive au loup dans le conte du petit chaperon rouge.
Ces théories sont exprimées ouvertement et on en garde plus tard un souvenir conscient; elles ne contiennent plus rien de choquant. Les mêmes enfants ont alors tout à fait oublié qu'ils croyaient dans les années antérieures à une autre théorie de la naissance à laquelle fait à présent obstacle le refoulement intervenu entre-temps, des composantes sexuelles anales.
A l'époque la selle était quelque chose dont on pouvait parler sans honte dans la chambre des enfants. l'enfant ne se tenait pas encore aussi éloigné de ses penchants coprophiliques constitutionnels; il n'y avait rien de dégradant à venir au monde comme un de ces tas de crotte que le dégoût n'avait pas encore proscrits. La théorie cloacale qui demeure valable pour tant d'animaux était la plus naturelle et la seule qui pût s’imposer à l'enfant comme étant vraisemblable.
Mais alors il n'y avait rien que de logique à ce que l'enfant refusât à la femme le douloureux privilège de l'enfantement. Si les enfants sont mis au monde par l'anus l'homme peut aussi bien enfanter que la femme. Le petit garçon peut donc également forger le fantasme qu'il fait lui-même des enfants sans que nous ayons besoin pour autant de lui imputer des penchants féminins. Il ne fait par là que manifester la présence encore active de son érotisme anal.
Si la théorie cloacale de la naissance subsiste dans la conscience pendant les années ultérieures de l'enfance, ce qui arrive parfois, elle apporte aussi avec elle une solution de la question portant sur l'origine des enfants solution qui assurément n'offre plus rien d'originaire.
Cela se passe comme dans le conte. On mange une certaine chose et cela vous fait avoir un enfant. La malade mentale redonne vie à cette théorie infantile de la naissance. Une maniaque par exemple va conduire le médecin en train de faire sa visite jusqu'à un petit tas de crotte qu'elle a déposé dans un coin de sa cellule et lui dire en riant : Voilà l'enfant que j'ai eu aujourd'hui.
La troisième des théories sexuelles typiques s'offre aux enfants quand à la faveur de quelque hasard domestique ils se trouvent être témoins des rapports sexuels de leurs parents rapports dont ils ne peuvent avoir d'ailleurs que des perceptions très incomplètes.
Quel qu'en soit le fragment qui s'offre alors à leur observation - positions respectives des deux personnes bruits ou telle circonstance annexe - ils en arrivent dans tous les cas à la même conception qu'on peut appeler une conception sadique du coït: ils y voient quelque chose que la partie la plus forte fait subir avec violence à la plus faible et ils le comparent surtout les garçons à une lutte comme celle dont ils ont l'expérience dans les rapports entre enfants et d'où n'est pas absent un supplément d'excitation sexuelle. Je n'ai pas pu établir que les enfants reconnaissaient dans l'observation de ce qui s'était passé entre les parents le fragment nécessaire à la solution du problème des enfants; plus souvent il apparaissait que cette relation était méconnue par les enfants, précisément en fonction du fait qu'ils avaient ainsi interprété l'acte amoureux comme un acte de violence.
Mais cette conception sadique du coït donne elle-même l'impression d'un retour de l'obscure impulsion à exercer une activité qui, au moment de la première réflexion sur l'énigme de l'origine des enfants, se rattachait à l'excitation du pénis. Il ne faut pas non plus écarter la possibilité que la toute première impulsion sadique, qui aurait presque fait deviner le coït, est elle-même intervenue sous l'influence des souvenirs les plus obscurs des rapports parentaux souvenirs pour lesquels l'enfant, alors qu'il partageait encore dans ses premières années la chambre à coucher des parents, avait reçu le matériel sans qu'à l'époque il lui donnât sa valeur.
La théorie sadique du coït qui ainsi isolée va égarer la recherche là où elle aurait pu apporter des confirmations est encore une fois l'expression d'une des composantes sexuelles innées qui peut être plus ou moins prononcée selon les enfants et c'est pourquoi elle est juste jusqu'à un certain point : elle devine en partie l'essence de l'acte sexuel et la « lutte des sexes qui le précède.
Il n'est pas rare non plus que l'enfant soit à même d'appuyer sa conception sur des perceptions accidentelles qu'il saisit pour une part correctement mais qu'il interprète pour une autre part de nouveau faussement et même à l'envers. De fait chez beaucoup de couples la femme répugne généralement à l'étreinte conjugale qui ne lui apporte aucun plaisir mais seulement le danger d'une nouvelle grossesse et il se peut que la mère fournisse ainsi à l'enfant qui est censé dormir (ou qui fait semblant de dormir), une impression qui ne peut vraiment être interprétée que comme une action de défense contre un acte de violence.
D'autres fois encore c'est l'ensemble du mariage qui offre à l'enfant attentif le spectacle d'une lutte permanente se manifestant dans des éclats de voix et des gestes hostiles; aussi l'enfant ne s'étonnera-t-il pas que cette lutte se poursuive aussi pendant la nuit et finalement soit conduite par les mêmes méthodes que celles dont il use habituellement dans ses rapports avec ses frères et sœurs ou ses camarades de jeu.
Si l'enfant découvre des taches de sang dans le lit ou sur le linge de sa mère, il y voit encore une confirmation de sa conception. C'est pour lui une preuve de ce que dans la nuit son père a commis une nouvelle agression contre la mère alors que nous interpréterons plus volontiers cette tache fraîche de sang comme l'indice d'une pause dans les rapports sexuels.
Bien des phénomènes autrement inexplicables d'horreur du sang chez les nerveux trouvent leur explication à la lumière de cette connexion. L'erreur de l'enfant recouvre de nouveau un fragment de vérité; en effet, dans une certaine situation bien connue, la tache de sang prend valeur de signe du rapport sexuel initial.
En relation moins étroite avec l'insoluble problème de savoir d'où viennent les enfants l'enfant se préoccupe d'une autre question: quels sont l'essence et le contenu de cet état que l'on appelle « être marié ; il y répond différemment selon la conjonction de perceptions fortuites fournies par les parents et de celles de ses propres pulsions qui sont encore marquées de plaisir. Mais ce qui est commun à toutes ces réponses c'est que l'enfant se promet de l'état d'être marié une satisfaction de plaisir et suppose qu'il n'y est plus question d'avoir honte. La conception que j'ai rencontrée le plus souvent veut qu' « on urine l'un devant l'autre »; une variante résonne comme si elle voulait apporter sur un mode symbolique plus de savoir l'homme urine dans le pot de la femme."

  La poussée de savoir des enfants n’arrive pas de façon spontanée. Cette réflexion est animée par les pulsions égoïstes qui les dominent quand ils se trouvent en face de l’arrivée d’un nouvel enfant (ou de l’idée d’un nouvel enfant). Cette idée de partager tout ce que l’enfant possède avec le nouveau venu a pour effet d’éveiller la vie affective de l’enfant et d’aiguiser sa façon de penser. Il existe souvent une hostilité non dissimulée pour le nouveau venu. Sous l’influence de ses sentiments et de ses soucis, l’enfant va se poser la question : d’où viennent les enfants ?
         Dans un premier temps l’enfant va demander une réponse à ses parents ou à la personne qui représente la source du savoir. La réponse souvent évasive peut donner lieu a une réprimande ou à une information à portée mythologique (comme le conte germanique de la cigogne)
         L’enfant n’est pas satisfait de cette réponse. Se sentant trompé et repoussé, il en vient à soupçonner un interdit, tel un secret que les adultes gardent pour eux.
         Ceci est la première occasion d’un « conflit psychique ». La première dynamique de pensé, l’enfant a une préférence d’opinion de nature pulsionnel mais ceci n’est pas bien aux yeux des « grandes personnes », entre en opposition avec la deuxième dynamique, les opinions fondées sur l’autorité des adultes, mais qui ne leurs conviennent pas a eux.
 La première dynamique va de pair avec le fait d’être un bon petit garçon et avec l’arrêt de la réflexion, ceci devient l’opinion consciente dominante. En parallèle les preuves qui viennent agrémenter l’opinion de l’enfant deviennent inconsciente, elles sont réprimées. C’est ainsi que selon Freud, le complexe nucléaire de la névrose se trouve constitué.
         L’enfant est inhibé dans sa réflexion par une ignorance (de part sa croissance physiologique immature) et par de fausses théories que l’état de sa propre sexualité lui impose.
          Ces fausses théories ont quelque chose de correct et de pertinent qui s’expliquent par le fait qu’elles trouvent leurs origine dans les composantes de la pulsions sexuel qui sont déjà a l’œuvre dans l’organisme de l’enfant. Ces théories ne sont pas arbitraire, elles sont créer par la nécessité de la constitution psycho-sexuel. C’est pourquoi ces théories sexuelles sont considérés comme typique.
L’enfant va se questionner autour de l’origine de la naissance de l’enfant. Il va porter des solution a ces questions en rapport avec les stade dans lequel il se trouve (stade oral, anal, phalique)

Les théories sexuelles

1°théorie  Négligence des différence entre les sexes
Cette théories consiste à attribuer à tous les humains, y compris les êtres féminin, un pénis.
L’enfant a une incapacité à se représenter une personne sans cet élément essentiel. Pour le petit garçon, la fille a un pénis si petit qu’on ne le voit pas, mais qui grandira avec le temps.
Il existe une volonté des enfant a avoir tout ce que l’autre sexe possède (pénis, faire des enfant)  sans perdre ce qu’il ont eux même.
Si cette représentation de la femme au pénis se fixe chez l’enfant, Freud pense que celui ci deviendra nécessairement homosexuel. La femme réel (sans attribut masculin) manquant de l’excitant sexuel essentiel, elle pourra devenir pour lui un objet d’aversion. En effet la femme réel sera perçu comme mutilées de par l’absence de pénis, elle évoquera donc la menace de castration.
La fillette développera un grand intérêt pour cette partie du corps du garçon. Elle se sent désavantagée, faisant des tentative pour uriner a la manière d’un garçon.
2° théorie La théorie cloacale
L’ignorance du vagin est l’une des cause de cette seconde fausses croyances.
Le bébé devrait être évacué du ventre de la mère comme une selle.
Des variantes peuvent être imaginer dans les années ultérieures :l’enfant serait extrait par le nombril. Le ventre pourrait aussi être fendu afin que le bébé en soit extrait.
Par cette théorie l’enfant peut forger le fantasme qu’il fait lui même des enfants. Ce fantasme montrera la présence encore active de son érotisme anal.
3° théorie  La conception sadique du coït
La vision plus ou moins parcellaire d’un rapport sexuel va créer chez l’enfant une impression que le parti le plus fort fait subir avec violence au plus faible.
Cette conception sadique du coït donne elle même l’impression d’un retour de l’obscure impulsion à exercer une activité qui au moment de la première réflexion sur l’énigme de l’origine de l’enfant , se rattachait a l’excitation du pénis.

Les autres réflexions autour du thème de la sexualité

          L’enfant se préoccupe d’une autre question : quels sont l’essence et le contenu de cet état que l’on appelle « être marié ».L’enfant se promet de l’état d’être marié une satisfaction de plaisir et suppose qu’il n’y est plus de question d’avoir honte. Des conception tel que :on urine devant l’autre sans honte ou on se montre mutuellement son derrière sont fréquente.
Freud met l’accent sur le fait que les opinion infantiles sur la nature du mariage qui sont retenues par la mémoire consciente, ont une grande importance pour la symptomatologie d’une affection névrotique ultérieure.
Il existe d’autres théories fréquente dans le monde des enfants :
Théorie du baiser, par un baiser on a un enfant ( prédominance de la bouche comme zone érogène).
Théorie de la couvade, les deux parents prendrait part a la naissance.
 En conclusion :
Les théories sexuelles infantiles sont normal et nécessaire dans la réflexion de l’enfant. Cette curiosité sexuelle va renforcer la pulsion du savoir, et le désir de connaissance. Ainsi  en utilisant sa pulsion libidinal, l’enfant va orienté celle ci vers les connaissances, tels que les apprentissage scolaire.
Il faut que ces préoccupations soit suffisamment sortie de l’appareil psychique pour que l’enfant puisse débouché dans les apprentissages.
A la fin de la période oedipienne l’enfant renonce a cette non différence des sexes et aussi a la non différence des générations.
Qu’est ce que Freud entends par théories sexuelles infantiles et quels rôle leur attribue t’il dans le développement psychique de l’enfant ?
La poussée de savoir des enfants n’arrive pas de façon spontanée. Cette réflexion est animé par les pulsions égoïstes qui les dominent quand ils se trouvent en face de l’arrivé d’un nouvel enfant (ou de l’idée d’un nouvel enfant). Ainsi l’enfant va se questionner autour de l’origine de la naissance de l’enfant. Il va porter des solution a ces questions en rapport avec les stade dans lequel il se trouve (stade oral, anal, phallique). C’est ainsi qu’il va construire différentes théorie. Celle ci ne sont pas arbitraire, elles sont créer par la nécessité de la constitution psycho-sexuel. C’est pourquoi ces théories sont considérés comme typique. Tout les enfants sont donc selon Freud déjà passé par ces fausses croyances.
1°théorie  Négligence des différence entre les sexes
Cette théories consiste à attribuer à tous les humains, y compris les êtres féminin, un pénis.
L’enfant a une incapacité à se représenter une personne sans cet élément essentiel. Pour le petit garçon, la fille a un pénis si petit qu’on ne le voit pas, mais qui grandira avec le temps.
Il existe une volonté des enfant a avoir tout ce que l’autre sexe possède (pénis, faire des enfant)  sans perdre ce qu’il ont eux même.
2° théorie La théorie cloacale
L’ignorance du vagin est l’une des cause de cette seconde fausses croyances.
Le bébé devrait être évacué du ventre de la mère comme une selle.
Par cette théorie l’enfant peut forger le fantasme qu’il fait lui même des enfants. Ce fantasme montrera la présence encore active de son érotisme anal.
     3° théorie  La conception sadique du coït
La vision plus ou moins parcellaire d’un rapport sexuel va créer chez l’enfant une impression que le parti le plus fort fait subir avec violence au plus faible.
Cette conception sadique du coït donne elle même l’impression d’un retour de l’obscure impulsion à exercer une activité qui au moment de la première réflexion sur l’énigme de l’origine de l’enfant , se rattachait a l’excitation du pénis.
        En conclusion, les théories sexuelles infantiles sont normal et nécessaire dans la réflexion de l’enfant. Cette curiosité sexuelle va renforcer la pulsion du savoir, et le désir de connaissance. Ainsi  en utilisant sa pulsion libidinal, l’enfant va orienté celle ci vers les connaissances, tels que les apprentissage scolaire.
Il faut que ces préoccupations soit suffisamment sortie de l’appareil psychique pour que l’enfant puisse débouché dans les apprentissages.
A la fin de la période oedipienne l’enfant renonce a cette non différence des sexes et aussi a la non différence des générations.

Clivage du moi



Traduit en Français, suivant les usages qui sont fait pour la Séparation, Clivage et Dissociation, le terme allemand Spaltung n'est lui-même que la traduction par Freud d'une expression fréquente dans la Psychiatrie Française du XIX e Siècle, celle de : "Double Conscience"., utilisée par P. Janet (1859-1947).
Ce dernier désigne par le Clivage de la Conscience comme : "un trait primaire de l'affection Hystérique. 
Il repose sur une faiblesse innée de la capacité de synthèse Psychique signant la dégénérescence des individus hystériques (cité par Freud ans les Psychonévroses de défenses)".
Joseph Breuer et Sigmund Freud considèrent d'abord que l'hystérie est marquée par l'apparition d'états de conscience particuliers qu'ils définissent comme des Etats :"Hypnoïdes (état semblable au rêve sans être accompagné de sommeil) caractérisé par une difficulté à associer ; le Clivage de conscience est secondaire ; il provient du fait que les représentations qui émergent sont coupées de la communication associative avec le reste du contenu de la Conscience.
Mais, cette notion de Conscience Hypnoïde reste bien vague... On pourrait alors s'arrêter à la définition que Eugen Bleuler donne de la Spaltung comme Trouble fondamental de la pensée Schizophrénique :
la Dissociation intrapsychique, selon lui, rend le sujet incapable d'organiser un discours suivant les voies de la signifiance et de l'association traditionnelle.
Reprenant cette perspective, mais en donnant à la notion de clivage un sens radicalement différend, Freud va, en 1924, étendre celle-ci au champ de la psychose, dans laquelle a ses yeux, le Moi se laisse emporter par le Ça ( pôle pulsionnel de la Personnalité) et se détache d'un morceau de la Réalité "la perte de la réalité dans la névrose et la Psychose (1925)"
Du Clivage de Conscience, il passera bientôt au Clivage du Moi (1927) tel qu'il s'effectue dans le Fétichisme.
Freud S. définit le Fétichisme comme être une défense contre l'Angoisse de Castration.
De deux attitudes en rapport avec : l'Organe génital Masculin et Féminin qui sont dans la substitution de l'organe génital, d'un point de vue  psychique, de l'autre "soi" que se trouverait : le Clivage du Moi.
Le processus dit de Refoulement (mécanisme de défense inconscient),  ne résout pas, ici, deux données contradictoires mais les met "Cote à cote", permettant qu'elles ne s'influence pas mutuellement.
 
On dira qu'il y a Clivage entre deux attitudes lorsque, l'une est fondée sur le Désir et l'autre sur la réalité.
On admet aujourd'hui, ce qui a été présenté par Freud en ajout de la pensée précédente,  que l'une des attitudes est le fait du Moi, tandis que l'attitude du refoulé émane du Ça, (dont on détermine les contenus comme inconscient).
 
A partir de certaines remarques de Freud "Moi-Plaisir" et "Moi-Réalité",  Mélanie Klein (1882-1960) et dans le cadre de la relation "Sujet-Objet" introduira la notion de clivage pour dissocier celui-ci en bon et mauvais Objet (façon d'appréhender l'objet et de se situer par rapport à lui), dont elle présentera ce regard : 
Par le biais de petite enfance et lors de la succion, il va s'instruire une relation de type : "Objet partiel". Le sein de la mère va représenter l'Instinct de Vie, par le biais des pulsions dites "libidinales" et des pulsions agressives "sadique oral".
Le sein maternel est alors partagé en "Bon", lorsqu'il donne du Plaisir, et en "Mauvais" ,  lorsqu'il ne donna pas satisfaction.
Le Clivage du "Moi" et de "l'Objet" se produisent alors corrélativement mais restent séparés.
Il faut noter également que, à la notion Freudienne, Jacques Lacan emploiera : "la refente de l'Objet", définissant elle même la refente de l'objet Phallique (Position de l'Inconscient).

Clivage du moi / Clivage de l’objet
Abordé par Janet en 1889 d’une part, puis par Freud et Breuer en 1895 d’autre part, le clivage est une action de séparation, de division du moi, ou de l’objet, par deux réactions simultanées et opposées (l’une cherchant la satisfaction, l’autre tenant compte de la réalité), sous l’influence angoissante d’une menace, de façon à faire coexister les deux parties qui se méconnaissent sans formation de compromis possible.
Ce mécanisme permet donc de maîtriser l’angoisse et sert d’issue lors d’ambivalence conflictuelle.
le clivage du moi
Le clivage joue un rôle organisateur important (présent dès le début et tout au long de la vie psychique), cependant il peut présenter un caractère déstructurant et dangereux.
le clivage dit normal
En effet, le clivage permet de faire attention (capacité d’attention) à une émotion ou à la mettre de coté (capacité de discrimination) afin de pouvoir simplement penser, se forger un jugement.
Il autorise l’organisation des émotions, des sensations et des pensées ou encore des objets et ainsi l’accès aux processus d’intégration et de socialisation.
le clivage à caractère pathologique
Mais, poussé à l’extrême et utilisé fréquemment, il apparaît dans la névrose obsessionnelle, ainsi que dans la psychose et les perversions.
Il explique certaines actions démesurés où la folie cohabite la réalité (un ‘homme ordinaire’ qui étrangle plusieurs prostituées puis va se dénoncer dans l’espoir de faire cesser ses cauchemars au cour desquels il revoit les femmes, vivantes, fut étonné de son arrestation et n’estimais pas avoir commis quelque chose de grave.).
le clivage de l’objet
Le clivage de l’objet, introduit par M. Klein, est la séparation d’un objet en deux objets différents : un bon-objet et un mauvais-objet (une petite fille perturbée pendant son sommeille par une maman noire qui survient et la persécute répond à l’analyste, à savoir si l’enfant déteste ce personnage maléfique, que sa maman sait bien.).
On retrouve la notion de clivage dans des expressions populaires : « je sais bien… mais quand même… »

Clivage du moi: coexistence au sein du moi de deux potentialités contradictoires, l'une prédisposant à tenir compte de la réalité, l'autre déniant cette réalité.
 
Autre définition à partir d'histoire de cas :
Le clivage est la séparation d'affects opposées, de façon à ce que les uns ne contaminent pas les autres. L'absence d'intégration des affects dans une synthèse harmonieuse a pour but de lutter contre l'angoisse liée aux désirs de destruction. Il s'agit d'un type de défense psychotique bien différent dans son expression du clivage du schizophrène chez qui l'unité de soi et des autres est rompue et où la distinction entre le réel et l'imaginaire n'existe plus (Allilaire, 1985). Ainsi, (par exemple) le patient pourra avoir une attitude passive à l'égard d'une infirmière tandis qu'avec une autre, il manifestera une conduite agressive et violente. Le patient peut consentir à ne parler qu'à une seule infirmière : "Vous êtes plus gentille que l'infirmière de soirée, vous êtes la seule qui me comprenez vraiment". La même infirmière peut être vue, alternativement, comme bonne ou mauvaise.


Le clivage du moi (allemand Ichspaltung), est la séparation de la réalité psychique en deux parties.
Dans la psychose, il y a rejet de la réalité, laquelle est remplacée par le délire. Le psychotique abandonnerait donc sa perception de la réalité, inconciliable avec les exigences pulsionnelles.
Le désir amène donc à ne plus s'avouer ce qui est et à le remplacer par des représentations plus supportables.

Cependant, dans toute psychose le malade garde pourtant un contact avec le réel, ce qui amène Sigmund Freud à penser la psychose comme séparation entre deux parties de la personnalité, l'une percevant la réalité et l'autre la déniant.
La particularité du clivage réside dans l'absence de communication entre les deux personnalités clivées. Ces deux personnalités ne s'influencent plus ; il n'y a donc pas de compromis.
Dans le fétichisme, le clivage du moi suppose le même modèle que dans la psychose, mais il protège de l'angoisse de castration. Une partie de la personnalité accepte l'existence d'une différence des sexes, les femmes n'ayant pas de pénis (mais l'important, le point significatif demeure bien le phallus et non l'organe réel). L'autre partie de la personnalité fétichiste dénie cette différence sexuelle et suppose chez la femme la présence du pénis, d'où l'apparition d'un fétiche permettant de soutenir la vérité de ce phallus féminin.
Si Freud ne parle pas de clivage du moi dans la névrose, il y reconnait la dénégation d'une partie de la réalité. D'autre part, le refoulement conduit bien, selon Freud, à ce qu'une partie du vécu psychique, la sexualité infantile présente en l'adulte, ne soit pas altérée par les expériences réelles - autrement dit l'inconscient n'évolue pas.
La pensée freudienne est donc souvent modifiée : dans la psychose le clivage se caractériserait par la multitude de personnalités n'interagissant pas, tandis que dans la névrose il n'y aurait formation que de quelques personnages.
 Pour Melanie Klein, bien que le clivage du moi soit pertinent il peut également y avoir clivage de l'objet. L'objet pulsionnel, comme la mère, est coupé en plusieurs parties : il y aura par exemple formation d'une mère maternante et d'une mère persécutrice.

Le clivage du moi dans le processus de défense

Ecrit au début de 1938 mais publié seulement en 1940 à titre posthume, Le clivage du moi dans le processus de défense appartient, avec Analyse avec fin et analyse sans fin et Constructions en analyse à la série de textes écrits par Freud à la toute fin de sa vie et qui préfigurent des grands développements de la psychanalyse survenus depuis.
   Le concept de clivage (spaltung) est présent dès les premiers écrits psychanalytiques de Freud. Il témoigne alors généralement de la coupure radicale entre le conscient et l'inconscient. De fait, le clivage n'a pris valeur de concept psychanalytique qu'avec le temps puisqu'au début il est simplement emprunté à la psychiatrie où on le traduit souvent par "dissociation".
   La nouveauté du texte est de reprendre la notion de clivage à la lumière d'une pratique psychanalytique se référant à la deuxième topique freudienne. Parlant de clivage du moi, Freud ne parle plus d'une coupure entre deux systèmes mais à l'intérieur même d'une seule instance, ouvrant la voie à de nombreux développements théoriques dont le kleinisme qui utilisera systématiquement cette notion.
   C'est en se basant sur la clinique des psychoses et des perversions que Freud en vient à développer cette notion qu'il hésite à décrire comme un simple mécanisme de défense. Le clivage du moi permet la co-existence en parallèle de deux attitudes tout à fait inconciliables sans que ces contradictions ne soient prises en compte. L'exemple typique du fétichiste est instructif sur ce point. Le fétichiste n'est pas psychotique et reconnaît sans mal que la femme n'a pas de pénis, alors même que toute une autre partie de lui-même entretient la croyance en la présence d'un pénis chez la femme.
   Un texte important pour bien suivre l'évolution de la pensée psychanalytique.
Référence: En général, nous conseillons au lecteur de se référer à l'édition française des oeuvres psychanalytiques complètes de Freud qui constitue la traduction la plus récente de ce texte. Les textes étant présentés par ordre chronologique, il sera facile de le trouver s'il est dans un des volumes déjà parus. Ce texte se trouve aussi dans une autre édition dans le livre Résultats, idées, problèmes tome 2 publié aux Presses Universitaires de France dans la collection Psychanalyse. 
 

Le clivage du moi dans le processus de défense*
S.Freud    [1938]

 
 
 
Pour un moment je me trouve dans cette position intéressante de ne pas savoir si ce que je veux communiquer doit être considéré comme connu depuis longtemps et allant de soi, ou comme tout à fait nouveau et déconcertant. Tel est, je crois, plutôt le cas. Il m'est enfin apparu que le moi juvénile de la personne que l'on apprend à connaître des dizaines d'années plus tard comme patient analytique s'est comporté d'une façon bien curieuse dans des situations déterminées d'instante pressiona. La condition d'un tel comportement peut s'indiquer d'une manière générale et plutôt indéterminée en disant qu'il se produit sous l'influence d'un traumatisme psychique. Je préfère choisir un cas particulier nettement circonscrit, qui ne recouvre certes pas toutes les possibilités de causation. Supposons donc que le moi de l'enfant se trouve au service d'une puissante revendication pulsionnelle qu'il est accoutumé à satisfaire, et que soudainement il est effrayé par une expérience qui lui enseigne que la continuation de cette satisfaction aurait pour conséquence un danger réel difficilement supportable. Il doit maintenant se décider : ou bien reconnaître le danger réel, s'y plier et renoncer à la satisfaction pulsionnelle, ou bien dénier la réalité, se faire croire qu'il n'y a pas motif de craindre, ceci afin de pouvoir maintenir la satisfaction. C'est donc un conflit entre la revendication de la pulsion et l'objection faite par la réalitéb. L'enfant cependant ne fait ni l'un ni l'autre, ou plutôt il fait simultanément l'un et l'autre, l'enfant aurait pu se convaincre ce qui revient au même. Il répond au conflit par deux réactions opposées, toutes deux valables et efficaces d'une part, à l'aide de mécanismes déterminés, il déboute la réalité et ne se laisse rien interdire ; d'autre part, dans le même temps, il reconnaît le danger de la réalité, assume, sous forme d'un symptôme morbide, l'angoisse face à cette réalité et cherche ultérieurement à s'en garantir. Il faut reconnaître que c'est là une très habile solution de la difficulté. Les deux parties en litige ont reçu leur lot : la pulsion peut conserver sa satisfaction ; quant à la réalité, le respect dû lui a été payé. Toutefois, comme on le sait, seule la mort est pour rien c. Le succès a été atteint au prix d'une déchirure dans le moi, déchirure qui ne guérira jamais plus, mais grandira avec le temps. Les deux réactions au conflit, réactions opposées, se maintiennent comme noyau d'un clivage du moi. L'ensemble du processus ne nous paraît si étrange que parce que nous considérons la synthèse des processus du moi comme allant de soi. Mais là, nous avons manifestement tort. Cette fonction synthétique du moi, qui est d'une si grande importance, a ses conditions particulières et se trouve soumise à toute une série de perturbations. Cela ne pourra que nous aider si, dans cet exposé schématique, j'insère les données particulières d'une histoire de malade. Un petit garçon, entre trois et quatre ans, a fait connaissance des organes génitaux féminins par séduction de la part d'une petite fille plus âgée. Après la rupture de ces relations, il prolonge par un onanisme manuel intense la stimulation sexuelle ainsi reçue, mais il est bientôt pris sur le fait par son énergique gouvernante et menacé de la castration dont l'exécution, comme de coutume, est dévolue au père. Les conditions de provocation d'un effroi terrible sont données dans ce cas. La menace de castration à elle seule ne produit pas nécessairement beaucoup d'impression, l'enfant refuse d'y croire, il ne parvient pas facilement à représenter qu'une séparation d'avec cette partie du corps tant estimée soit possible. A la vue des organes génitaux féminins l'enfant aurait pu se convaincre d'une telle possibilité, mais l'enfant n'en avait pas alors tiré cette conclusion parce que sa répugnance là contre était trop grande et qu'il n'existait aucun motif qui l'y contraignit. Au contraire, ce qui commençait à poindre comme malaise fut apaisé par cette explication : ce qui manque là viendra par la suite, cela - le membre - lui poussera plus tard. Ceux qui ont assez observé des petits garçons se rappelleront probablement avoir entendu de telles déclarations à la vue des organes génitaux de la petite soeur. Mais il en va autrement quand les deux facteurs se sont conjugués. Alors, la menace réveille le souvenir de la perception tenue pour inoffensive et trouve en elle la confirmation redoutée. Le garçon croit maintenant comprendre pourquoi les organes génitaux de la petite fille ne montraient pas de pénis et il n'ose plus mettre en doute qu'il puisse arriver la même chose à ses propres organes génitaux. Il doit croire désormais à la réalité du danger de castration.
La conséquence habituelle, considérée comme normale, de l'effroi de castration est alors que le petit garçon cède à la menace, soit immédiatement, soit après un assez long combat, par une obéissance totale ou du moins partielle - il ne porte plus la main à ses organes génitaux -, renonçant ainsi totalement ou partiellement à la satisfaction de la pulsion. Mais nous nous attendons bien à ce que notre patient ait su s'en tirer autrement. Il s'est créé un substitut au pénis de la femme, en vain cherché d : un fétiche. Ainsi a-t-il dénié la réalité, mais sauvé son propre pénis. S'il n'a pas dû reconnaître que la femme avait perdu son pénis, la menace qui lui a été faite a perdu de sa crédibilité, et il n'a pas alors eu besoin non plus de craindre pour son pénis, il a pu poursuivre tranquillement sa masturbation. Cet acte de notre patient nous impressionne en tant qu'il constitue une façon de se détourner de la réalité, processus que nous réserverions volontiers à la psychose. Et il n'en diffère pas beaucoup, mais malgré tout, nous voulons suspendre encore notre jugement, car, à une observation plus attentive, nous découvrons une différence qui n'est pas sans importance. Le petit garçon n'a pas simplement contredit sa perception, halluciné un pénis là où l'on ne pouvait en voir, il a uniquement procédé à un déplacement de valeur, transféré la signification de pénis à une autre partie du corps, processus pour lequel - d'une façon que nous ne pouvons indiquer ici - le mécanisme de la régression lui est venu en aide. Ce déplacement n'a certes concerné que le corps de la femme ; pour son propre pénis, rien n'a changé. Cette façon, que l'on serait tenté de qualifier de rusée, de traiter la réalité décide du comportement pratique du petit garçon. Il poursuit sa masturbation comme si elle ne pouvait mettre son pénis en danger, mais en même temps il développe, en pleine contradiction, avec son insouciance ou son courage apparent, un symptôme qui témoigne qu'il reconnaît malgré tout ce danger. On l'a menacé que le père le châtrerait et, aussitôt après, simultanément à la création du fétiche apparaît chez lui une angoisse intense du châtiment par le père, angoisse qui l'occupera longtemps et qu'il ne peut maîtriser et surcompenser que par la mobilisation totale de sa masculinité. Cette angoisse à l'endroit du père, elle non plus, ne souffle mot de la castration. Avec le secours de la régression à une phase orale, elle apparaît comme angoisse d'être dévoré par le père. Il est impossible de ne pas songer ici à un fragment primitif de la mythologie grecque qui rapporte comment que le vieux père-dieu Kronos dévore ses enfants et veut aussi dévorer son plus jeune fils Zeus et comment Zeus, sauvé par la ruse de la mère, émascule plus tard le père. Mais, pour en revenir à notre cas, ajoutons qu'il produisit encore un autre symptôme, certes mineur, qu'il a conservé jusqu'à ce jour : une sensibilité anxieuse de ses deux petits orteils devant un attouchement, comme si, dans tout ce va-et-vient entre le déni et la reconnaissance, c'était quand même la castration qui avait trouvé une expression plus distincte...

 

Clivage de l'objet


Le clivage de l'objet est une notion psychanalytique introduite par Mélanie Klein.
Mélanie Klein suppose comme premier objet d'amour du nourrisson le sein, objet partiel que l'enfant assimile symboliquement à la fois à sa mère et à la fois à son environnement.
Le sein se montrant tour à tour bon ou mauvais selon qu'il satisfait ou frustre le désir du bébé, il est clivé en un bon objet et un mauvais objet. Ceux-ci entreront alors de manière différenciée dans la dynamique de projection/introjection.
Le clivage de l'objet est ainsi un mécanisme psychique archaïque, prenant sa place dans les tout premiers temps de la vie psychique humaine, selon Mélanie Klein. Il serait la défense la plus primitive contre l'angoisse, essentiellement au cours de la position paranoïde-schizoïde, mais aussi à la position dépressive, visant alors l'objet total.
Pour Melanie Klein, bien que le clivage du moi soit pertinent il peut également y avoir clivage de l'objet. L'objet pulsionnel, comme la mère, est coupé en plusieurs parties : il y aura par exemple formation d'une mère maternante et d'une mère persécutrice :

- L'Objet visé par les pulsions (sein, Mère, lait) est divisé en deux parties, une bonne et une mauvaise.
- Le bon Objet est introjecté, le mauvais Objet est projeté à l'extérieur.
- Exemples de clivage :
1- Clivage entre le bon lait et le mauvais lait (sur lequel se construira plus tard la symbolique de l'élixir et du poison).
2- Clivage de la bonne Mère et de la mauvaise Mère (et plus tard la fée, la sorcière).

Abordé par Janet en 1889 d’une part, puis par Freud et Breuer en 1895 d’autre part, le clivage est une action de séparation, de division du moi, ou de l’objet, par deux réactions simultanées et opposées (l’une cherchant la satisfaction, l’autre tenant compte de la réalité), sous l’influence angoissante d’une menace, de façon à faire coexister les deux parties qui se méconnaissent sans formation de compromis possible.
Ce mécanisme permet donc de maîtriser l’angoisse et sert d’issue lors d’ambivalence conflictuelle.
le clivage du moi
Le clivage joue un rôle organisateur important (présent dès le début et tout au long de la vie psychique), cependant il peut présenter un caractère déstructurant et dangereux.
le clivage dit normal
En effet, le clivage permet de faire attention (capacité d’attention) à une émotion ou à la mettre de coté (capacité de discrimination) afin de pouvoir simplement penser, se forger un jugement.
Il autorise l’organisation des émotions, des sensations et des pensées ou encore des objets et ainsi l’accès aux processus d’intégration et de socialisation.
le clivage à caractère pathologique
Mais, poussé à l’extrême et utilisé fréquemment, il apparaît dans la névrose obsessionnelle, ainsi que dans la psychose et les perversions.
Il explique certaines actions démesurés où la folie cohabite la réalité (un ‘homme ordinaire’ qui étrangle plusieurs prostituées puis va se dénoncer dans l’espoir de faire cesser ses cauchemars au cour desquels il revoit les femmes, vivantes, fut étonné de son arrestation et n’estimais pas avoir commis quelque chose de grave.).
le clivage de l’objet
Le clivage de l’objet, introduit par M. Klein, est la séparation d’un objet en deux objets différents : un bon-objet et un mauvais-objet (une petite fille perturbée pendant son sommeille par une maman noire qui survient et la persécute répond à l’analyste, à savoir si l’enfant déteste ce personnage maléfique, que sa maman sait bien.).
On retrouve la notion de clivage dans des expressions populaires : « je sais bien… mais quand même… »

Choix d'objet par étayage


L'expression de choix d'objet implique que la libido investisse un objet ; mais il ne s'agit pas d'un choix au sens de libre-arbitre. Le sujet ne choisit pas d'investir un objet.
Il s'agit donc d'un terme équivalent de celui d' investissement libidinal. Le sujet se tourne vers un objet qui deviendra caractéristique de la pulsion.
Freud décrit deux types de choix d'objets :
  • le choix d'objet par étayage et
  • le choix d'objet narcissique
Dans le choix d'objet par étayage, le sujet recherche l'objet qui le comble, sur le mode des soins que donne la mère. C'est l'objet qui comble, qui gratifie.
Le choix d'objet narcissique est l'investissement d'un semblable. Le sujet investit un objet qui lui ressemble, soit ce que je suis, soit ce que je veux devenir (mais alors l'idéal entre en jeu), soit ce que j'ai été.
 Voir aussi  :
Choix d'objet narcissique 

Exploration du sommeil



1. Exploration du sommeil

La polysomnographie comprend essentiellement un enregistrement polygraphique couplé à comporte un enregistrement de l’électroencéphalogramme (EEG), de l’électrocardiogramme (ECG), de l’électrooculogramme (EOG) et de l’électromyogramme (EMG) du menton. En fonction du diagnostic suspecté, des enregistrements EMG supplémentaires et un enregistrement des paramètres respiratoires (sangle thoracique et abdominale, capteurs naso-buccaux) sont réalisés.

L’association de l’enregistrement de l’EMG, de l’EOG et de l’EEG permet de différencier le sommeil paradoxal ou sommeil REM (rapid eye movements) du sommeil sans phase de mouvements oculaires rapides, appelé sommeil Non-REM (NREM) ou sommeil lent, ce dernier étant subdivisé en 4 stades, de 1-4, de l’endormissement au sommeil profond. Partant de l’éveil calme, la classification internationale reconnaît les modifications EEG suivantes :

  • Stade 0 ou stade de veille calme avec présence d’activité alpha (8-13 Hz);




  • Stade 1, premier stade du sommeil, défini par des fréquences EEG mixtes de faible voltage associées à des ondes alpha lentes (8Hz) et à des ondes thêta (4-7 Hz) prédominantes.




  • Stade 2 : l’EEG continue à ralentir, les ondes lentes alpha disparaissent, les ondes thêta prédominent, et on trouve moins de 20% d’ondes lentes ou ondes delta (1-3 Hz) à haut voltage. Ce stade se définit par la survenue de fuseaux de sommeil (spindles) et de complexes K.




  • Les stades 3 et 4 forment le sommeil à ondes lentes ou delta de grande amplitude (> 75 volts, 20-50% en stade 3 ; >50% en stade 4).




  • L’état de sommeil paradoxal ou sommeil REM se définit par la présence d’un EEG de petite amplitude, avec un mélange d’ondes thêta, parfois d’ondes alpha lentes, par l’absence de tonus musculaire à l’EMG des muscles du menton (et de tous les autres muscles à l’exception du diaphragme et des muscles oculaires) et par la présence de mouvements oculaires rapides à l’EOG. L’EEG ressemble à celui du stade 1 et le sommeil paradoxal ne peut être reconnu sans l’enregistrement de l’EMG et de l’EOG. Lorsqu’on est réveillé lors du sommeil REM, on se rappelle en général des rêves animés. Le pourcentage du sommeil REM, supérieur à 60% à la naissance, diminue jusqu’à environ 20-25% par nuit, pourcentage relativement stable dès l’âge de 2 ans.




  • Le sommeil normal de l’adulte est organisé en 4 à 5 cycles au décours d’une nuit. Chaque cycle a une durée d’environ 90 minutes et le sommeil passe par les stades 1-2 pour atteindre les stades de sommeil profond 3-4, puis se termine par une phase REM. Les stades de sommeil à ondes lentes (attention à ne pas confondre les termes de « sommeil lent » = stades de sommeil 1-4 ou sommeil NREM et stades de « sommeil à ondes lentes » = stade de sommeil 3-4 du sommeil lent avec ondes delta) ont tendance à disparaître en deuxième partie de contre la durée du sommeil paradoxal progresse du premier au dernier cycle.

    Le test itératif de latence d’endormissement (TILE) permet de quantifier une hypersomnie diurne devant une suspicion de narcolepsie. 5 fois au cours de la journée (de 10h à 18 h) à des intervalles de deux heures, on invite le patient à se coucher en lui donnant la consigne de se reposer les yeux fermés et d’essayer de dormir. La lumière est éteinte et on laisse s’écouler 20 minutes avant de rallumer. Pendant ces siestes une polygraphie est pratiquée. On mesure ainsi le délai moyen d’endormissement et les épisodes de sommeil paradoxal.

    Epworth Sleepiness Scale
    Devant des plaintes subjectives d’hypersomnie diurne (endormissements au volant !!) ou de troubles de la concentration, il est utile de quantifier la tendance à l’endormissement diurne à l’aide de l’échelle d’Epworth (normale < 10, mais un score supérieur ou égal à 7 est déjà associé à un risque d’assoupissement au volant):

    SituationsRisque d’endormissement

    Jamais
    0
    Rarement
    1
    Fréquemment
    2
    Toujours
    3
    Assis en train de lire



    En regardant la télévision



    Assis inactif dans un endroit public (ex. : réunion, théâtre)



    Passager dans une voiture roulant sans pause depuis plus d’une heure



    Allongé au repos l’après-midi si les circonstances le permettent



    Assis conversant avec quelqu’un



    Assis au calme après un déjeuner sans alcool



    En voiture, arrêté quelques minutes dans un embouteillage




    2. Les dyssomnies

    2.1. Le syndrome des jambes sans repos

    Le syndrome des jambes sans repos ou impatience des membres inférieurs (restless legs syndrome dans la littérature anglo-saxonne) est caractérisé par 4 critères diagnostiques obligatoires

  • Envie de bouger les extrémités, souvent associé à des paresthésies qui peuvent devenir douloureuses




  • Impatience motrice pendant l’éveil




  • Aggravation au repos, amélioration au moins partielle lors de l’action




  • Aggravation le soir et la nuit (indépendamment du niveau d’activité), souvent responsable d’insomnie.




  • Et des critères additionnels facultatifs :

  • trouble du sommeil ;




  • mouvements périodiques lors du sommeil 80% (+ au réveil) (cf chapitre parasomnies, démarche diagnostique et diagnostic différentiel) ;




  • examen neurologique normal dans la forme idiopathique ;




  • aggravation avec l’âge et pendant une grossesse ;




  • histoire familiale (suggestive d’une transmission autosomique dominante).




  • Le diagnostic est donc exclusivement clinique, fondé sur les données de l’interrogatoire. Aucun examen complémentaire ne permet de confirmer ou d’infirmer le diagnostic. Les critères diagnostiques sont suffisamment bien définis pour rendre un diagnostic possible, à condition de ne pas se laisser induire en erreur par les explications toutes faites souvent proposées par les patients (ou leur médecin traitant comme en témoigne le traitement fréquent par veinotoniques). La plainte principale peut être soit la douleur, soit l’insomnie, plus rarement les mouvements périodiques empêchant le sommeil. La douleur atteint de façon typique les membres inférieurs mais elle peut toucher tout le corps. La douleur peut devenir permanente mais elle reste soulagée par l’activité physique ou aggravée par une inactivité physique qui peut être tout à fait relative (vol transatlantique, cinéma, théâtre, dialyse, grossesse, jambe plâtrée, arrêt brutal d’un entraînement sportif). Devant une douleur chronique permanente et touchant tout le corps avec insomnie, il faut souvent insister sur ces détails anamnestiques afin de ne pas rater ce diagnostic accessible au traitement, les malades ayant d’autres diagnostics secondaires (dépression, abus de traitement antidouleur ou sédatif, alcoolisme). La prévalence est de 10%, croissant avec l’âge, avec une prédominance féminine (14% versus 6%). Un syndrome de jambes sans repos symptomatique est fréquent dans la maladie de Parkinson. L’akathisie sous traitement par neuroleptiques ressemble au syndrome des jambes sans repos, même si l’impatience motrice est plus marquée et moins dépendante du nycthémère et de la position allongée et si les plaintes sensitives et l’insomnie ne sont pas au premier plan. Plus de 20% des malades avec insuffisance rénale sous dialyse souffrent d’un syndrome des jambes sans repos urémique. Les impatiences qu’on observe dans certaines neuropathies (neuropathie diabétique) ou radiculopathies peuvent répondre aux mêmes critères diagnostiques que le syndrome des jambes sans repos idiopathique. Des associations avec l’anémie ferriprive ou un manque de folate ont été décrites.

    Le traitement est (poly)-pragmatique :

  • Les benzodiazépines (clonazépam) sont rapidement efficaces mais ne constituent pas le traitement de premier choix vu leur accoutumance rapide avec risque de dépendance.




  • Les opiacés (oxycodone, propoxyphène) sont très efficaces et sont proposés devant un effet insuffisant du traitement dopaminergique




  • Le traitement dopaminergique (dont le mode d’action n’est pas compris) sont efficaces et actuellement préconisés en première intention (indication hors AMM, mais plusieurs études d’évidence II). La L-dopa peut être utile de façon ponctuelle lors de la journée (séance de cinéma ou de théâtre, dialyse) mais les agonistes sont préférables notamment pour la nuit vu leur durée d’action plus longue. Le dosage est à adapter de façon individuelle et doit être augmenté très progressivement pour éviter des nausées ou une hypotension orthostatique.




  • Devant une carence martiale ou en folates une substitution est proposée.




  • 2.2. La narcolepsie

    La narcolepsie (maladie de Gélineau) est une cause fréquente de somnolence chronique caractérisée par l’intrusion dans l’état d’éveil d’aspects physiologiques du sommeil paradoxal tels une chute du tonus musculaire ou des mouvements rapides oculaires. Récemment, on a découvert une perte de neurones hypothalamiques contenant le neuropeptide hypocrétine, aussi appelé orexine. Ce neuropeptide étant un promoteur de l’éveil et inhibant le sommeil paradoxal, son absence provoque des transitions inappropriées entre l’éveil et le sommeil.
    La narcolepsie est une affection chronique caractérisée par une tétrade symptomatique

    Deux symptômes cardinaux :

  • La somnolence diurne excessive (100%), culminant en accès de sommeil irrésistibles. Le sommeil s’installe brutalement et directement par une phase de sommeil paradoxal, alors que le patient est en pleine activité (au volant, en mangeant…). Le sujet entre de plain-pied dans le sommeil et en sort tout aussi brutalement ; en effet, l’accès, qui dure en moyenne 2 à 30 minutes, est toujours suivi d’un retour à une vigilance de très bonne qualité. Ces épisodes surviennent à plusieurs reprises dans souvent, l’activité n’est pas véritablement interrompue lorsque le sommeil survient, mais elle est poursuivie de manière automatique et inappropriée (rangements d’objets en des endroits insolites…). On parle alors de conduites automatiques (80%).




  • La cataplexie (70%), chute brutale du tonus musculaire survenant également par accès, sans altération de la conscience, survenant le plus souvent à la faveur dune émotion : généralement, le déclenchement de la cataplexie fait suite à une émotion (joie, colère). La perte de tonus musculaire dure en moyenne une minute. Cette perte de tonus peut être partielle, n’affectant que certains muscles, par exemple ceux de la nuque entraînant ainsi une chute de la tête en avant, ou ceux de la face, empêchant alors l’élocution. Elle peut être complète (mais elle épargne les muscles respiratoires), entraînant des chutes. La cataplexie qui est le symptôme le plus spécifique de la narcolepsie correspond à l’émergence diurne soudaine de sommeil paradoxal et donc de la paralysie flasque qui l’accompagne.




  • Deux symptômes secondaires, inconstants :

  • Les hallucinations (30%) ressemblent à un rêve qui peut être effrayant et qui survient typiquement lors d’une fatigue ou en début de sommeil (hallucinations hypnagogiques).




  • Les paralysies du sommeil (30%) correspondent à une inhibition du tonus musculaire avec incapacité de bouger en début du sommeil ou le plus souvent au réveil. Il s’agit de l’intrusion d’une inhibition du tonus de dans l’éveil qui peut s’accompagner de crises de panique avec angoisses et impression de suffoquer. Les hallucinations hypnagogiques et la paralysie du sommeil ne sont pas spécifiques de la narcolepsie et peuvent se voir dans d’autres pathologies avec hypersomnie diurne comme un sevrage chronique de sommeil, une apnée du sommeil, voire chez des individus normaux.




  • Même si les sujets narcoleptiques dorment trop dans la journée, du fait d’un rythme du sommeil nocturne perturbé, un sommeil nocturne fractionné est une plainte fréquente.
    La narcolepsie débute généralement à l’adolescence et affecte un sujet sur 2000. Le risque de développement de cette maladie pour un apparenté de 1er degré d’un patient est 20 à 40 fois plus élevé que chez un patient sans antécédent familial. L’analyse neuropathologique de patients souffrant de la narcolepsie a révélé la disparition quasi totale des cellules hypothalamiques synthétisant l’hypocrétine. Une attaque auto-immune lente est discutée. La diminution d’hypocrétine peut être quantifiée dans le LCR. Une narcolepsie secondaire peut rarement être la conséquence d’une lésion hypothalamique (postencéphalique, tumeur,..). Plus fréquemment un syndrome narcoleptique avec diminution de l’hypocrétine dans le LCR se trouve dans le cadre de maladies neurodégénératives, notamment les synucléinopathies
    (maladie de Parkinson, atrophie multisystématisée).

    Examens complémentaires :

  • La polysomnographie



  • Chez les narcoleptiques, le sommeil de nuit est caractérisé par des endormissements directs en stade paradoxal, la présence de nombreux éveils perturbant l’organisation du sommeil, et une réduction des stades de sommeil 3 et 4.

  • Le Test itératif de la latence d’endormissement



  • Par convention on pose le diagnostic de narcolepsie lorsqu’on trouve une latence moyenne d’endormissement inférieure à 7 minutes et/ou au moins deux endormissements en sommeil paradoxal.

    Traitement de la narcolepsie :

  • Somnolence diurne :




  • Traditionnellement: amphétamines (inhibition transporteurs dopamine, noradrénaline, sérotonine). Effets secondaires céphalées, nervosité, anorexie, palpitations, HTA, dépendance, insomnie




  • Modafinil (Modiodal ® 100 mg cp)




  • AMM narcolepsie, hypersomnie idiopathique




  • Mode d’action? (Inhibition transporteur dopamine in vitro, souris knock-out pour gène du TD ne répondent pas au modafinil)




  • Dosage 2 à 4 cp en 1 prise matinale), Cmax 2-4h, demi-vie de 12h




  • Peu d’effets secondaires (céphalées, nervosité, nausées, insomnie), tolérance/dépendance rare




  • Pas d’effet sur la cataplexie.




  • Cataplexie :




  • Les médicaments anticataplexiques suppriment le sommeil REM et agissent aussi sur les hallucinations hypnagogiques et la paralysie du sommeil.




  • Antidépresseurs noradrénergiques et sérotoninergiques




  • p.ex; venlafaxine (Effexor ®) (inhibiteur transporteur noradrénaline/sérotonine). La noradrénaline et la sérotonine inhibent les neurones REM-on (formation pontine réticulaire et noyau tegmental pédunculopontin)




  • Antidépresseurs tricycliques (clomipramine) efficaces mais plus d’effets secondaires.




  • 2.3. Le syndrome de l’apnée du sommeil

    Ce diagnostic est traité ailleurs dans le corpus

    2.4. Insomnies secondaires

    Devant toute plainte d’insomnie, des causes extrinsèques sont à rechercher (bruit, lumière, horaire, température, activité physique, prise de stimulants, d’alcool, dépendance aux hypnotiques…). La prise en charge débute par une thérapie « cognitive », une analyse de la situation et l’explication du symptôme. Une insomnie peut être liée à un état de tension somatique réactionnel à des stress souvent niés ou à un conditionnement négatif vis-à vis du sommeil surtout marqué par la crainte de mal dormir. Des mesures comportementales relaxantes, adaptées à chaque cas, doivent être recherchées, allant de la simple hygiène de vie, à la psychothérapie en passant par d’envisager une pharmacothérapie, toute plainte d’insomnie oblige à rechercher une cause qui peut être traitée de façon spécifique comme une dépendance aux hypnotiques, une dépression, un syndrome d’apnée du sommeil, un syndrome des jambes sans repos…

    Règles hygiéno-diététiques simples :

  • éviter consommation excessive de café ou de thé




  • avoir des horaires de lever réguliers




  • pratique régulière d’une activité physique le jour




  • protection contre le bruit




  • éviter des températures trop basses ou trop élevées




  • éviter une activité physique ou intellectuelle trop importante le soir




  • éviter les boissons trop abondantes au dîner




  • Pharmacothérapie de l’insomnie :

  • Les hypnotiques améliorent le sommeil en réduisant les retards d’endormissement et les éveils nocturnes. Les hypnotiques benzodiazépiniques ainsi que le zopiclone et le zolpidem (qui agissent aussi sur les récepteurs aux benzodiazépines) sont parmi les hypnotiques les mieux tolérés quant à la gravité et la fréquence de leurs effets indésirables et surtout quant à leurs effets toxiques. Les hypnotiques à demi-vie brève (midazolam, zopiclone, zolpidem) améliorent mal les réveils précoces mais ont peu d’effets résiduels matinaux et moins de problème de tolérance et de dépendance que les benzodiazépines avec une demi-vie moyenne (flunitrazépam, témazépam) ou longue (bromazépam, clobazam). Les hypnotiques sont contre-indiqués dans l’insomnie liée à l’apnée du sommeil (qui peut être méconnue en l’absence d’une polysomnographie!).




  • Les antidépresseurs offrent l’avantage de ne pas entraîner de dépendance. Dans le traitement de l’insomnie persistante même sans éléments dépressifs évidents, les antidépresseurs peuvent être utiles. L’insomnie du matin répond bien à tous les types d’antidépresseurs (sédatifs ou stimulants). Dans les insomnies d’endormissement ou de milieu de nuit les antidépresseurs sédatifs semblent préférables. L’amitiptyline, qui est un antidépresseur sédatif, améliore immédiatement les troubles d’installation et du maintien du sommeil. Les effets anticholinergiques et la prise de poids peuvent cependant en limiter le dosage. Les antidépresseurs peuvent aussi être utilisés dans le traitement de l’insomnie secondaire à un syndrome d’apnées du sommeil car ils n’augmentent pas le nombre ni la durée des apnées.




  • 2.5. Troubles du rythme circadien

    Syndrome de retard de phase : il associe un endormissement et un réveil très tardifs, et ne doit pas être confondu avec une insomnie avec retard d’endormissement qui peut en effet être une plainte subjective. Toute prescription d’hypnotiques est contre-indiquée.

    Syndrome d’avance de phase : Souvent observé chez les sujets âgés en institution, il est caractérisé par un coucher, un endormissement et un réveil précoces. Il ne doit pas être confondu avec une insomnie avec réveil précoce qui peut en effet être une plainte subjective d’un sujet qui en fait ne manque pas de sommeil. Toute prescription de somnifères dans cette situation est proscrite.

    Modifications régulières des horaires. Elles sont dues au travail posté ou aux vols transméridiens (personnel navigant), et entraînent constamment des privations de sommeil à l’origine d’une fatigue. Le jet lag touche le voyageur aérien qui traverse plusieurs zones horaires suite au dérèglement du biorythme qui est hors phase avec le cycle jour-nuit à mélatonine sécrétée par la glande pinéale a un rôle facilitateur du sommeil. Sa sécrétion commence dès qu’il fait nuit et est inhibé par mélatonine a été testée comme traitement préventif du jet lag. Prise à l’heure du coucher au lieu de destination (entre 22 heures à minuit) une dose de 5 mg réduit le jet lag surtout chez des voyageurs traversant au moins 5 fuseaux horaires et particulièrement pour des vols en direction Est.

    3. Les parasomnies

    Les parasomnies sont caractérisées par des phénomènes paroxystiques moteurs ou verbaux, survenant au cours du sommeil. Elles ont pour la plupart peu de retentissement sur la qualité de distingue en fonction du moment de leur apparition par rapport aux cycles du sommeil :

  • Les troubles de la transition veille-sommeil ou sommeil-veille : rythmies du sommeil, somniloquie




  • Les troubles de l’éveil ou les parasomnies du sommeil lent profond: éveils confusionnels, somnambulisme, terreur nocturne




  • Les parasomnies du sommeil paradoxal : troubles du comportement du sommeil paradoxal, paralysie du sommeil. Les paralysies du sommeil ne s’accompagnent pas de mouvements et présentent un diagnostic différentiel avec des crises épileptiques nocturnes.



  • Les parasomnies doivent être différenciées d’autres phénomènes moteurs paroxystiques qui peuvent être observés au cours du sommeil :

  • Mouvements physiologiques : myoclonies hypnagogiques, changements de posture, contractions musculaires brèves du sommeil paradoxal appelées twitches




  • Mouvements anormaux persistant pendant ou induits par le sommeil : les mouvements anormaux observés au cours de la veille ont tendance à disparaître au cours du sommeil. Cependant tout mouvement anormal peut persister à un moindre degré pendant le sommeil. Certains mouvements anormaux (mouvements périodiques des membres, myoclonies néonatales bénignes) en revanche apparaissent au cours du sommeil et sont beaucoup plus rares pendant l’éveil.




  • Manifestations psychopathologiques : les attaques de panique (éveil) et les cauchemars (sommeil) appartiennent à cette catégorie




  • Crises épileptiques : les manifestations motrices paroxystiques sont la conséquence d’une décharge soudaine de groupes de neurones cérébraux. Ces neurones fonctionnent de manière différente en fonction de l’état de l’hypersynchronisation prédominant en sommeil lent favorise la survenue et la propagation de certaines crises épileptiques.




  • 3.1. Diagnostic différentiel et démarche diagnostique devant un phénomène moteur paroxystique au cours du sommeil

    Le diagnostic du type de phénomène moteur paroxystique repose le plus souvent sur des données de l’interrogatoire : âge du patient, état de vigilance, symptômes, topographie, caractère stéréotypé du phénomène moteur…. Dans certains cas difficiles, l’anamnèse seule ne suffit pas, et une polysomnographie dans un laboratoire du sommeil devient indispensable.

    3.2. Les mouvements physiologiques

    Les sursauts du sommeil ou myoclonies hypnagogiques sont observés à tout âge. Ils surviennent au cours de l’endormissement et en stade 1 de sommeil lent. Il s’agit de sursauts avec contraction soudaine et brève des membres inférieurs atteignant parfois les membres supérieurs et s’accompagnent souvent d’une sensation de chute. Ces sursauts parfois massifs peuvent s’organiser en salves. Une polygraphie n’est pratiquée que s’il existe un doute diagnostique, notamment quant à la nature épileptique de ces myoclonies. Elle confirme la présence d’une bouffée d’activité EMG brève (<250 ms) de grande amplitude uniquement présente à l’endormissement et en stade 1 du sommeil. Elle ne s’accompagne pas d’anomalies d’EEG.
    Lors du sommeil, de simples changements de posture (plus fréquentes pendant le sommeil léger et surtout les phases d’éveil) peuvent être confondus avec les prises de postures toniques ou dystoniques observées au cours de crises épileptiques (plus fréquentes lors du sommeil profond, mais pouvant survenir à n’importe quel moment). Néanmoins, le caractère stéréotypé du phénomène moteur permet habituellement de distinguer une crise épileptique d’une réaction d’éveil avec changement de posture même en l’absence d’anomalies EEG.
    De brèves contractions appelées twitches (secousse musculaire sans mouvement associé) des muscles enregistrés peuvent être individualisées en sommeil paradoxal, indiquant que l’inhibition du tonus lors du sommeil REM n’est pas parfaite. Une diminution pathologique de l’inhibition physiologique du tonus musculaire fait que des mouvements apparaissent pendant le sommeil REM. En l’absence d’inhibition du tonus les malades vivent leurs rêves ce qui explique l’apparition des troubles du comportement du sommeil paradoxal.

    3.3. Les mouvements anormaux persistant ou induits lors du sommeil

    Les mouvements anormaux (les tremblements, les chorées, les dystonies, les myoclonies, les tics) baissent en amplitude et en fréquence lors du sommeil mais peuvent persister au cours du sommeil.

    Les myoclonies néonatales bénignes débutent au cours des 15 premiers jours de vie et disparaissent dans les 6 premiers mois. Elles ne doivent pas être confondues avec les myoclonies épileptiques des encéphalopathies myocloniques précoces ou avec un état de mal épileptique. Elles ne surviennent qu’au cours du sommeil et prédominent en sommeil lent ou calme. Il s’agit de brèves secousses musculaires asynchrones prédominant au niveau des extrémités. Elles sont souvent massives, rythmiques et réalisent un soubresaut de tout le corps. Elles peuvent se répéter en série pendant 20 à 30 minutes. Une polysomnographie permet de confirmer la présence de ces myoclonies uniquement à l’endormissement et pendant le sommeil. Aucune anomalie électroencéphalographique n’est enregistrée. Un diagnostic précis évite la mise en route d’une thérapeutique inutile.

    Les mouvements périodiques des membres au cours du sommeil atteignent principalement les adultes et les sujets âgés. Ils sont plus nombreux la première moitié de la nuit, lors de l’endormissement et en sommeil lent. Ils se manifestent par une extension du gros orteil, une dorsiflexion du pied, parfois associées à une flexion du genou et de durée brève, ils apparaissent de manière périodique. Une polygraphie associée à un enregistrement EMG des jambiers antérieurs est nécessaire afin de poser le diagnostic. Des contractions soutenues sont enregistrées. La méthode de quantification de Coleman prend en compte les mouvements d’une durée de 0,5 à 5 secondes, séparés de 4 à 90 secondes, survenant au minimum 4 fois de suite (caractère stéréotypé). La présence de plus de 5 mouvements par heure de sommeil est considérée comme pathologique. Ces mouvements périodiques sont souvent associés à un syndrome de jambes sans repos. La plainte principale qui est l’insomnie est alors le plus souvent liée aux sensations sensibles désagréables voire douloureuses avec envie de bouger (le mouvement améliorant les sensations désagréables de type brûlure ou fourmillements) mais certains malades peuvent avoir des mouvements périodiques importants qui les empêchent de s’endormir ou qui les réveillent sans pour autant se plaindre de douleurs. Le traitement des mouvements périodiques est le même que celui du syndrome des jambes sans repos (voir chapitre jambes sans repos).

    3.4. Les parasomnies

    Les rythmies de l’endormissement, appelées également jactatio capitis nocturna (en anglais : head banging), débutent avant l’âge de 18 mois. Elles surviennent principalement avant l’endormissement et peuvent persister jusqu’en sommeil lent léger. Elles sont observées également lorsque l’enfant éveillé s’assoupit ou lors d’éveils nocturnes. Il s’agit de stéréotypies, de mouvements rythmiques touchant la tête et le tronc. Elles peuvent se répéter par épisodes de quelques minutes, selon une fréquence de 0,5 à 2 secondes. Elles s’accompagnent parfois d’émission de sons. En général, aucun examen complémentaire ni aucun traitement ne sont nécessaires.

    La somniloquie est retrouvée à tout âge, mais semble plus fréquente chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte jeune. Elle survient aussi bien à l’endormissement qu’en sommeil lent ou en sommeil paradoxal. Les patients émettent des sons, des mots ou des phrases entières. Les épisodes durent généralement quelques secondes mais sont parfois prolongés. Une polygraphie est réalisée dans le cadre du diagnostic différentiel lorsqu’un trouble du comportement en sommeil paradoxal ou une épilepsie (crises partielles ?) sont suspectés.

    Les éveils confusionnels, le somnambulisme, les terreurs nocturnes affectent principalement les enfants. Ces parasomnies surviennent surtout pendant la première partie de sont caractérisés par des comportements automatiques, une absence de réactivité aux stimulations extérieures, et une amnésie des faits. Le symptôme prédominant définit le sous-type de parasomnie. Ainsi, le somnambulisme s’accompagne d’une déambulation. Les terreurs nocturnes sont associées à des signes végétatifs. L’épisode est en général unique au cours de la nuit et dure de une à plusieurs dizaines de minutes. Une polygraphie avec enregistrement vidéo est rarement nécessaire. Elle ne sera envisagée que face à des accès fréquents, sévères, atypiques ou survenant à l’âge adulte. L’épisode de parasomnie débute le plus souvent en stade 3-4 de sommeil lent en l’absence d’éléments critiques à l’EEG. Un traitement n’est pas nécessaire, il convient surtout de rassurer le patient et sa famille.

    Les troubles du comportement en sommeil paradoxal atteignent principalement des adultes et des sujets âgés. Ils sont observés pendant la seconde partie de la nuit, au cours d’un rêve effrayant souvent mémorisé (souvent un rêve répétitif) alors que le malade est inconscient de ses mouvements. Ils sont caractérisés par une vocalisation, des mouvements brutaux, une déambulation et des comportements parfois violents. Les malades peuvent se cogner contre des meubles, voire tomber de leur lit. Le plus souvent c’est le conjoint qui se plaint et qui rapporte ces mouvements violents. Les couples finissent souvent par dormir en chambre à part. Les formes chroniques sont souvent associées ou peuvent être révélatrices d’une pathologie neurodégénérative (maladie de Parkinson, atrophie multisystématisée..). Celle-ci doit donc être systématiquement recherchée. Les formes aiguës ont plus souvent une origine toxique ou métabolique (antidépresseurs tricycliques et sérotoninergiques, IMAO, sevrage en amphétamines ou cocaïne…). Le diagnostic différentiel entre trouble du comportement en sommeil paradoxal et crises d’épilepsie partielles peut parfois être difficile. Pour cette raison, une polysomnographie est souvent réalisée. Elle permet d’affirmer la survenue du trouble du comportement pendant le sommeil paradoxal. Elle met en évidence une augmentation de l’activité tonique et phasique des muscles en sommeil paradoxal et l’absence d’anomalies EEG. Le traitement symptomatique (indication devant une insomnie du conjoint ou devant des blessures) repose sur les benzodiazépines (clonazepam).

    Les paralysies du sommeil peuvent débuter à n’importe quel âge, mais sont particulièrement observées chez l’adolescent et l’adulte d’âge moyen. Elles peuvent survenir lors des endormissements ou lors de l’éveil. Elles surviennent lors d’une entrée directe en sommeil paradoxal ou lors d’une transition sommeil lent profond-veille. Le sujet est incapable d’effectuer des mouvements volontaires alors que son état de conscience est préservé. Ces paralysies d’une durée de quelques secondes à plusieurs minutes provoquent une sensation de peur bien compréhensible. Elles sont observées dans ’elles sont isolées, le diagnostic différentiel entre paralysies du sommeil, phénomènes épileptiques et manifestations psychologiques peut être difficile. Une polygraphie peut alors être réalisée. Elle montre une activité EEG de veille normale, une abolition du tonus musculaire, la présence de twitches et de mouvements oculaires abondants.

    3.5. Les manifestations psychopathologiques

    L’âge de début des attaques de panique varie de manière considérable. Elles commencent le plus typiquement à l’adolescence et chez le jeune adulte. Elles surviennent surtout la journée, mais peuvent être présentes à n’importe quel stade de sommeil, avec cependant une prédominance en sommeil lent. Il s’agit d’un réveil brusque, marqué par la survenue d’une appréhension intense, d’une peur, d’une terreur. Divers symptômes tels que palpitations, transpiration, sensation de souffle coupé, sensation d’étranglement, gêne thoracique, perte de contrôle de soi peuvent être associés et doivent être systématiquement recherchés à l’interrogatoire. La durée est en général de 10 à 30 minutes. Ainsi, leur plus longue durée, leur caractère non stéréotypé et la persistance d’une anxiété de manière prolongée permettent de les différencier de crises d’épilepsie. Le traitement repose sur des antidépresseurs qui peuvent de façon transitoire être combinés à des benzodiazépines.

    Les autres crises non épileptiques psychogènes (crises somatoformes, troubles factices, simulations) peuvent se traduire par des phénomènes moteurs paroxystiques. Il est exceptionnel qu’elles surviennent exclusivement au cours du sommeil. Il est important de porter un diagnostic permettant une prise en charge psychothérapique précoce qui améliore nettement le pronostic.

    Les rêves effrayants (cauchemars) sont présents à tout âge. Ils apparaissent principalement dans la deuxième partie de la nuit et réveillent souvent le patient. Le sujet éveillé garde alors un souvenir précis de son rêve angoissant. La polygraphie n’est pas utile pour confirmer ce diagnostic.

    3.6. Les crises épileptiques

    L’influence du sommeil s’exerce sur les différentes formes d’épilepsie en modulant les anomalies intercritiques. Ainsi dans certaines formes épileptiques, les crises et les anomalies intercritiques sont fréquentes au cours du sommeil non REM, d’où l’intérêt de pratiquer un EEG pendant le sommeil devant toute suspicion d’épilepsie avec un EEG standard non informatif. Le sommeil peut aussi modifier la fréquence et l’expression des crises. Ainsi les crises tonico-cloniques généralisées idiopathiques sont principalement déclenchées par un réveil nocturne ou matinal. Dans le syndrome de West, les spasmes surviennent en série, électivement au réveil, ou avant l’endormissement. Dans le syndrome de Lennox-Gastaut, les absences atypiques et les crises atoniques se rencontrent plus fréquemment à la veille, lorsque l’enfant n’est pas stimulé. En revanche, les crises tonico-cloniques et les crises toniques sont observées principalement lors du sommeil.

    Les crises frontales surviennent fréquemment et parfois exclusivement au cours du sommeil et peuvent alors être confondues avec une parasomnie. La « dystonie paroxystique hypnogénique », une épilepsie partielle impliquant le lobe frontal, est caractérisée par des prises de postures dystoniques, des automatismes, des mimiques affectives et des vocalisations. Une généralisation secondaire est possible. Ces crises apparaissent à tout âge. Elles surviennent à n’importe quel moment de elles sont plus fréquentes en sommeil lent. Elles peuvent se répéter plusieurs fois par nuit et sont relativement rares dans sont caractérisées par des prises de postures dystoniques des quatre membres, par des automatismes, par des mimiques affectives et par des vocalisations. Le début est typiquement explosif et la fin soudaine, la durée est brève mais les crises peuvent survenir par salves. La confusion post-critique est souvent minime et peut même être absente. L’enregistrement vidéo-EEG prolongé permet de visualiser ces épisodes et de montrer leur caractère stéréotypé chez un même sujet. La présence d’anomalies EEG peut être masquée par des artefacts EEG liés aux mouvements dystoniques, ce qui explique que cette forme d’épilepsie a initialement été considérée comme un mouvement anormal nocturne d’étiologie non-épileptique. Devant de telles manifestations paroxystiques, même en l’absence d’éléments critiques à l’EEG, un bilan neuroradiologique doit être réalisé à la recherche d’une lésion cérébrale. Une forme familiale sans lésion cérébrale a été rapportée.

    Dans les épilepsies des lobes temporal et pariétal, les crises exclusivement nocturnes sont plus rares. Des crises épileptiques partielles impliquant les régions pariétales peuvent se traduire par un réveil avec une peur d’installation brutale précédée de paresthésies unilatérales suggérant un diagnostic de crise d’angoisse.

    4. Troubles du sommeil associés à certaines maladies

    4.1. Troubles psychiatriques (psychoses, troubles de l’humeur, troubles anxieux)

    Devant toute insomnie il faut systématiquement rechercher un trouble de l’humeur ou un trouble anxieux vu la fréquence de l’insomnie dans ces pathologies. En effet l’insomnie est souvent la première plainte exprimée devant le médecin. Dans une psychose aiguë ou lors d’une manie (antidépresseurs contre-indiqués) les neuroleptiques sédatifs peuvent améliorer la qualité du sommeil. L’insomnie dans la dépression et les angoisses est traitée par des antidépresseurs. L’insomnie du matin répond bien à tous les types d’antidépresseurs (sédatifs ou stimulants). Dans les insomnies d’endormissement ou de milieu de nuit les antidépresseurs sédatifs semblent préférables. Avec les antidépresseurs sédatifs, le sommeil devient meilleur dès la première nuit après l’introduction du traitement, alors qu’il faut de 10 à 15 jours pour percevoir une amélioration de la dépression.

    4.2. Troubles neurologiques

    L’insomnie est fréquente dans les démences indépendamment de l’étiologie. Comme le patient dément est particulièrement sensible aux effets secondaires de tout psychotrope la pharmacothérapie est le dernier recours ! Les règles hygiéno-diététiques simples (voir chapitre insomnies secondaires) sont à respecter par l’entourage afin de maintenir un rythme jour-nuit.

    Dans la maladie de Parkinson, les troubles du sommeil sont présents dans 75 à 100% des cas. Les principaux troubles du sommeil dans la maladie de Parkinson sont

  • l’insomnie




  • les parasomnies




  • la somnolence diurne excessive.




  • L’insomnie
    L’insomnie est caractérisée par une fragmentation du sommeil avec réveils fréquents. Les troubles moteurs y participent : akinésie avec difficulté à se retourner dans le lit, rigidité, dystonie douloureuse. S’y ajoutent la dépression et les angoisses, les troubles mictionnels, les mouvements périodiques des jambes, le syndrome des jambes sans repos. L’insomnie est améliorée par un traitement antidépresseur sédatif au coucher et un traitement dopaminergique nocturne qui améliore non seulement les symptômes moteurs (akinésie, rigidité, dystonie) mais aussi les fluctuations thymiques (angoisse et dépression de la phase off), les mouvements périodiques et le syndrome des jambes sans repos. L’hypothèse physiopathologique des mouvements périodiques des membres est celle d’un pace-maker spinal sous contrôle dopaminergique. En cas de nycturie, un traitement spécifique des troubles mictionnels est proposé. Les apnées du sommeil sont plus fréquentes dans la maladie de Parkinson comparée à une population contrôle et nécessitent une démarche diagnostique et un traitement adaptés.

    Les parasomnies :

  • Les comportements oniriques (troubles du comportement du sommeil paradoxal) touchent un tiers des patients. Il s’agit de mouvements et de paroles élaborés, violents, nocturnes, pouvant entraîner des blessures du sujet ou de son voisin de lit ; ils sont associés au vécu d’un rêve ou d’un cauchemar. Ils correspondent, sur le plan neurophysiologique, à une perte de l’atonie normale du sommeil paradoxal visible sur comportements peuvent apparaître plusieurs années avant les premiers signes moteurs parkinsoniens, ce qui suggère qu’ils soient liés directement aux processus neurodégénératifs de troubles du comportement liées au sommeil REM sont améliorés par le clonazépam.





  • Les rêves éveillés (hallucinations hypnagogiques), les cauchemars, les terreurs nocturnes sont fréquents. Les rêves éveillés et les hallucinations peuvent être favorisés par le traitement dopaminergique et peuvent être des signes précurseurs d’une psychose dopa-induite. Les hallucinations du parkinsonien sous traitement dopaminergique (de jour et de nuit) ont été interprétées comme rêves éveillés en rapport avec une dysrégulation du sommeil paradoxal proche de déficit du système de l’hypocrétine hypothalamique est d’ailleurs commun aux patients atteints de narcolepsie et aux parkinsoniens.




  • La somnolence diurne : Environ un patient sur cinq souffre d’une somnolence diurne. La somnolence diurne peut être la conséquence d’un sommeil de nuit fractionné à l’insu du dormeur par des apnées ou des mouvements de jambe, d’une privation du sommeil liée à l’akinésie, d’un trouble de l’éveil avec un caractère narcoleptique, ou de la prise d’un médicament sédatif (consommation importante de benzodiazépines chez les parkinsoniens). Des attaques de sommeil, définies comme la survenue brutale, irrésistible et sans prodrome d’un épisode de sommeil, affecterait 4% des patients et contre-indique la conduite automobile. Les attaques de sommeil font partie du syndrome narcoleptique et peuvent être majorées par des agonistes dopaminergiques.

    4.3. Autres

    D’autres maladies comme l’ischémie cardiaque nocturne, la broncho-pneumopathie chronique obstructive, l’asthme, le reflux gastro-oesophagien, l’ulcère peptique, la fibromyalgie sont à rechercher et le cas échéant à traiter de façon spécifique.