Sommeil et médicaments futurs

Bonne nouvelle : la médecine progresse mais l'industrie pharmaceutique y participe largement. La création et l'essai de nouvelles molécules est quelque chose de courant et d'ici peu apparaitront de nouveaux médicaments ou des traitements existants pour certaines maladies seront utilisés dans certaines pathologies du sommeil.

En ce moment l'anti H3 (antagoniste des récepteurs à l'histamine H3) est en cours d'essais pharmacologiques chez l'homme. Des patients narcoleptiques ont pu l'essayer et certains ont vraiment trouvé ce traitement efficace.

Une nouvelle molécule est apparemment envisagée dans la narcolepsie : un analogue du TRH.

La narcolepsie chez l'enfant si elle est détectée rapidement pourra permettre d'essayer éventuellement un traitement imunosupresseur qui bloquerait la perte de neurone hypocrétinergiques et réduirait la narcolepsie. Mais ce traitement n'est pas encore mis en place systématiquement et n'a pas été prouvé efficace par une étude controlée, de plus le succés de ce traitement dépendrait grandement du délai entre l'appartition des premiers troubles et la mise en place du traitement immunosuppresseur. Mais en cas de succés ce traitement pourrait déboucher sur une guérison complète.

Pour l'insomnie un anti hypocrétinergique va débuter des essais. Cette molécule aurait pour role non pas d'endormir le patient comme un hypnotique mais d'être un anti éveil puisque l'insomnie primaire serait un hyperéveil!

Annulation rétroactive

 

En psychanalyse, l’annulation rétroactive est un mécanisme de défense qui caractérise la névrose obsessionnelle et consiste à faire en sorte qu’une pensée soit annulée grâce à la formation d’une pensée opposée.

Mécanisme de défense typiquement obsessionnel, l'annulation rétroactive consiste à effacer, comme en soufflant dessus, un événement, un acte qui a eu lieu. Cette défense correspond à la régression bien connue du moi obsessionnel au stade narcissique de la libido caractérisé par l'animisme et la magie. À ce stade, l'obsessionnel croit que ses pulsions, ses désirs, ses pensées s'accomplissent magiquement, comme s'ils étaient tout-puissants.
L'annulation rétroactive s'intègre souvent à tout un rituel : l'obsessionnel annule une expérience vécue, une pensée ou une situation par une formule magique négative accompagnée ou non d'un symbolisme moteur. Cette formule ressemble souvent à une prière incompréhensible qui a pour but de protéger une personne du mal qui va lui arriver, à la suite d'un acte accompli par le sujet, et qu'il s'agit d'annuler. Une analyse plus poussée révèle que le malade lutte intérieurement contre des pulsions sadiques anales dirigées contre cette même personne, qu'il semble consciemment aimer.

L'annulation rétroactive comme mécanisme de défense

   
  Ce mécanisme psychologique dégagé par Sigmund FREUD surtout dans Inhibition, symptôme et angoisse (1926) est un mécanisme par lequel le sujet s'efforce de faire en sorte que des pensées, des paroles, des gestes, des actes passés ne soient pas advenus ; il utilise pour cela une pensée ou un comportement ayant une signification opposée. (LAPLANCHE et PONTALIS). Ce mécanisme de défense se présente sous des modalités diverses et les rédacteurs du Vocabulaire de la psychanalyse dégagent deux conceptions :

- l'une mettant l'accent sur le conflit interpulsionnel où l'on retrouve en dernière analyse l'ambivalence de l'amour et de la haine ;

- l'autre situant le conflit entre les pulsions et le moi, celui-ci pouvant touver un allié dans une pulsion opposée à celle dont il se protège.

Ces auteurs tendent à rattacher le mécanisme d'annulation rétroactive à un comportement normal très répandu ; toutefois, ils soulignent qu'il s'agit toujours d'atténuer ou d'annuler la signification, la valeur ou les conséquence d'un comportement.

 

      Pour Elsa SCHMID-KITSIKIS, ce mécanisme, avec celui de l'isolation, est caractéristique de la névrose obsessionnelle. "La notion d'annulation rétroactive a acquis de nos jours une certaine connotation psychologique. Elle est souvent confondue avec la notion de comportement ou d'attitude ambivalente. Par ailleurs, il est probablement nécessaire de la distinguer, en raison du caractère "magique" de la défense, de la série des mécanismes découverts par Freud : refoulement, forclusion, négation (ou dénégation), désaveu (ou déni), série qui porte de nos jours la dénomination d'ensemble de travail du négatif."

 

    Les auteurs de Les mécanismes de défense, la définissent comme "illusion selon laquelle il serait possible d'annihiler un événement, une action, un souhait, porteurs de conflits, grâce à la toute-puissance d'une action ou d'un souhait ultérieurs, censés avoir un effet de destruction rétroactive". Ils signalent que ce mécanisme n'apparaît que ponctuellement dans l'oeuvre de Sigmund FREUD (L'homme aux rats, Inhibition, symptôme et angoisse...) mais que tous les auteurs qui ont étudié les mécanismes de défense le reprennent, à commencer d'ailleurs par sa fille Anna FREUD.

Pour eux, ce mécanisme se présente sous trois formes légèrement différentes :

- Elle s'exprime par la succession de deux formules verbales ou de deux conduites différentes, la seconde supprimant la première dans l'esprit de la personne qui utilise ce mécanisme ;

- L'action qui possède le pouvoir magique de destruction doit être l'inverse de la première action pour être efficace. Otto FENICHEL (1945/1953) montre que l'action est répétée d'une façon identique, mais dans un état d'esprit contraire qui accompagnait la première action ;

- Une expérience désagréable est répétée en inversant les rôles et annulée de cette façon. En fait, ce mécanisme est proposé sous d'autres noms : renversement de la passivité en activité ou identification à l'agresseur.

    Les auteurs indiquent qu'il ne faut pas confondre ce mécanisme de défense avec des opérations aussi courantes que le regret, le remords, le désir d'expiation, qui n'ont rien de pathologiques. Les psychanalystes rattachent presque tous l'annulation rétroactive à la névrose obsessionnelle.

 

      Serban IONESCU, Marie-Madeleine Jacquet, Claude LHOTE, Les mécanisme de défense, Nathan Université, 2003 ; Elsa SCHMID-KITSIS, article Annulation rétroactive dans Dictionnaire International de psychanalyse, Hachette Littératures, 2002 ; Jean LAPLANCHE et Jean-Bertrand PONTALIS, Vocabulaire de la psychanalyse, PUF, 1976.

Angoisse devant un danger réel

Dans « Inhibition, symptôme et angoisse », Freud emploie le terme « Realangst » qui a été traduit par « angoisse devant un danger réel ». C’est une angoisse qui surgit face à une situation qui représente un danger réel pour le sujet. L’angoisse, guide de tout psychanalyste dans une cure, est l’un des sujets sur lesquels la psychanalyse a le plus réfléchi. Du signal d’angoisse, à l’angoisse traumatique, jusqu’à l’angoisse devant un danger réel, Freud n’a cessé de remanier sa théorie de l’angoisse jusqu’en ses derniers textes où celle-ci ne procède plus du refoulement mais en est la source. Ainsi l’angoisse, qui occupe une place centrale dans la découverte psychanalytique, est-elle l’enjeu de révisions déchirantes que la clinique provoque sans cesse dans tous les sens du terme.  

Freud, Lacan, Ferenczi, Winnicott et de nombreux autres, ont interrogé sans relâche la fonction de construction ou au contraire de destruction que l’angoisse encourage. A leur suite, nous explorerons les confins de l’angoisse que sont la peur, l’effroi, l’inquiétante étrangeté, la soudaineté des atteintes corporelles somatiques au cours de certaines maladies, les interminables anorexies et boulimies, les dépressions tenaces, les enclaves autistiques dans les névroses, les expériences de déshumanisation, le trouble des identités de genre. Le réel, dont l’angoisse est le signe, nous rappellerait s’il était besoin que tous les malaises de la vie psychique ne sauraient être réduits à une causalité qui, en désérotisant les racines psychiques du sujet, effacerait le potentiel de vérité et de violence que l’angoisse contient.  

Angoisse automatique

 

Réaction du sujet chaque fois qu’il se trouve dans une situation traumatique, c’est-à-dire soumis à un afflux d’excitation d’origine externe ou interne qu’il est incapable de maîtriser. Sensations physiques de constriction et d’oppression.

On distingue l'angoisse automatique et l'angoisse devant danger réel
L'angoisse automatique est une réaction du sujet chaque fois qu'il se trouve dans une situation traumatique, c'est-à-dire soumis à un afflux d'excitations, d'origine externe ou interne, qu'il est incapable de maîtriser. L'angoisse automatique s'oppose pour Freud au signal d'angoisse.
L'angoisse devant un danger réel est le terme utilisé par Freud dans le cadre de sa seconde théorie de l'angoisse : angoisse devant un danger extérieur qui constitue pour le sujet une menace réelle.
Le signal d'angoisse est un termes introduits par Freud dans le remaniement de sa théorie de l'angoisse (1926) pour désigner un dispositif mis en action par le moi, devant une situation de danger, de façon à éviter d'être débordé par l'afflux des excitations. Le signal d'angoisse reproduit sous une forme atténuée la réaction d'angoisse vécue primitivement dans une situation traumatique, ce qui permet de déclencher des opérations de défense.
Ces concepts sont introduit dans inhibition, symptôme et angoisse en 1926. 

1)     Freud introduit sa 1^ère théorie en 1895 : elle serait alors due à une excitation sexuelle déchargée de manière insatisfaisante, ou non déchargée. Elle aurait une source libidinale, donc provient du ça, et serait une transformation de cette libido dans le moi.

2)     La deuxième théorie formulée en 1926 est basée sur le concept suivant : Le moi serait capable de percevoir le danger que présente la perte de l’objet ou la séparation. L’angoisse serait alors un affect qui permettrait la mise en place des mécanismes de défenses (refoulement, formation réactionnelle…), ou le symptôme.

On distingue trois formes d’angoisse dans cette théorie :

-         L’angoisse devant un danger réel : ressenti par le sujet devant une menace effectivement menaçante pour l’intégrité physique ou psychique du sujet, elle est réelle, et le sujet en a conscience. Le danger vient de l’interdit de la satisfaction d’une pulsion qui vient du ça. L’interdit est généralement posé par le surmoi, et l’angoisse se développe dans le Moi.  Il y a donc conflit entre le moi, le ça et le surmoi. C’est une perte, ex le pénis de Hans qui est à l’origine de l’angoisse. Pour reprendre son cas, on peut dire que le petit Hans a peur que son père ne lui enlève son pénis. Cette angoisse de castration trouve son fondement dans l’effet « après coup » d’une menace donnée par les parents qui représentent le surmoi concernant l’activité masturbatoire de l’enfant. Celui-ci ressent de la culpabilité liée à cet activité auto-érotique, mais également quand à ces désirs incestueux envers sa mère. Hans croit que la castration est possible parce qu’il a vu des filles qui ne possèdent pas de pénis. La menace de castration sera le moteur du refoulement.

-         L’angoisse signal : le moi élabore un dispositif devant une situation de danger pour éviter l’arrivée d’excitation libidinale qu’il ne peut maitriser.  Il se prépare par l’angoisse à faire face aux dangers, et peut ainsi mobiliser ces mécanismes de défenses.  Le moi tente d’échapper à aux pulsions du ça, et les traite comme si elles venaient de l’extérieur. Le signal d’angoisse est donc un mécanisme d’adaptation et d’autoconservation (au service de la pulsion de vie ??). Le moi ressent l’angoisse et la produit pour se préparer à faire face au danger qu’il perçoit comme venant du dehors. Pour cela il re-perçoit une ancienne expérience traumatique et la relie à la perception du danger actuel. Cela permet le sentiment de déplaisir face à cette pulsion, et entraîne le refoulement.

§  Reprenons le déroulement du processus :

·        Apparition de la situation de danger liée à la perte de l’objet ou à la séparation : la pulsion

·        Réaction d’angoisse du moi pour prévenir le danger

·        Mesure défensive du moi qui opère le refoulement

·        Tentative de fuite du moi devant ce qu’il croit être dangereux, c'est-à-dire création d’un symptôme.  Dans le symptôme phobique, le symptôme annihile l’angoisse, dans le sens ou celle-ci se fixe sur l’objet.  Le danger pulsionnel intérieur est projeté à l’extérieur sur un objet symbolique.

 Cette théorie est différente de la première et Freud le souligne, puisque ici c’est l’angoisse qui est la cause du refoulement. Le signal d’angoisse va permettre de mettre en place les mécanismes de défenses, dont le refoulement. Grace au refoulement le contenu de l’angoisse est maintenu inconscient, seule sa forme déformée est consciente : la peur des chevaux !

-         L’angoisse automatique : dans les cas où le moi est trop immature pour mettre en place des mécanismes de défenses, il va réponse par l’angoisse automatique. Le moi impréparé est saisis par la pulsion qui fait retour de l’extérieur, est se retrouve en état d’effroi. Cette situation est souvent appelée : traumatisme psychique, dans le sens ou il se crée une intrusion soudaine et terrible dans un moi désarmé. L’affect ressenti est violent, anéantissant, la charge d’excitation est ingérable et intolérable.

Schéma de la formation du symptôme :

Compromis entre :

-         Une motion pulsionnelle du ça

§  le moi refuse cette pulsion et l’assimile à un danger

§  le moi se sent menacé, et éprouve de l’angoisse

§  Le moi met en place des mécanisme de défenses

-         L’interdit surmoi :

§  Lorsque les défenses ne suffisent pas, le moi fait appel au surmoi

Le symptôme est donc un compromis qui va permettre de satisfaire ces deux dimensions pulsionnelles et surmoïque.

Lorsqu’il n’y a pas d’intervention surmoïque, on ne peut pas parler de symptôme, exception faite de la phobie, qui consiste en un évitement du danger.

3)     La particularité de la troisième théorie repose sur la perception  par le moi d’un danger ayant à voir avec la séparation ou la perte d’un objet. Perte de l’amour, perte de son pénis …. Elle renvoie le moi à la peur archaïque de la perte de son intégrité.  On retrouve ici des mécanismes de défense archaïque comme le déni et le clivage, qui vont d’une part ignorer une partie de la réalité, et en même temps, tenir compte d’une autre partie de cette même réalité.

Traitement de l'apnée du sommeil

L'orthese d'avancée mandibulaire (OAM) peut servir à limiter le syndrome d'apnées hypopnées du sommeil mais il peut aussi être utiliser pour limiter les ronflements. on l'utilise pour les patients apnéiques qui ne supportent pas la ventilation par pression positive continue (PPC) ou chez les patients légers dont la PPC n'est pas prise en charge par la sécurité sociale.
Ces systèmes sont surtout efficaces chez les patients qui ronflent,ou qui ont un léger syndrome d'apnées surtout sur le dos. Dans ce cas l'orthèse donne de très bons résultats. On a un meilleur effet chez les femmes mais il ne faut surtout pas prendre de poids car alors le traitement devient inefficace.
Il s'agit d'un dispositif permettant de maintenir une avancée de la mâchoire et de la langue.
Le port d'une OAM peut occasionner des douleurs dentaires et articulaires qui disparaissent avec le temps, un contrôle régulier par le dentiste est nécessaire

Analyse directe

Méthode de psychothérapie analytique des psychoses préconisée par J. N. ROSEN. Elle tire son nom de l'usage d'"interprétations directes" fournies aux patients et qui se caractérisent ainsi :
a - elles portent sur des contenus inconscients que le sujet exprime verbalement ou non (mimique, posture, gestes, conduite);
b- elles n'exigent pas l'analyse des résistances;
c - elles ne recourent pas nécéssairement à la médiation de chaînons associatifs.
Cette méthode comporte de plus une série de procédés techniques destinés à établir une relation affective étroite, d'"inconscient" à "inconscient" dans laquelle le thérapeute "doit devenir pour le patient la figure maternelle qui ne cesse de donner et de protéger".
Cette méthode a été exposée et enrichie par J. N. Rosen depuis 1946. Le terme "direct" caractérise surtout un type d'interprétations. Celles-ce se fondent sur la théorie selon laquelle dans les psychoses, et notamment dans la schizophrénie, l'inconscient du sujet, débordant les défenses, s'exprime à découvert dans ses paroles ou ses comportements. L'interprétation directe ne ferait qu'expliciter plus clairement ce que le sujet sait déjà. Son efficacité n'est donc pas liée à un progrès dans l'insight, mais à l'établissement et à la consolidation d'un transfert positif : le patient se sent compris par un thérapeute auquel il attribue la compréhension toute-puissante d'une mère idéale. Il est rassuré par des paroles qui portent sur le contenu infantile de ses angoisses et lui en démontrent l'inanité. En plus des interprétations, l'analyse directe, au sens large de ce terme, comporte un certain nombre de procédés actifs, fort éloignés de la neutralité qui est de règle dans l'analyse des névrosés et qui ont tous pour but de faire pénétrer le thérapeute dans l'univers fermé du psychotique. C'est ainsi que le thérapeute arriverait à remplir la fonction d'une mère aimante et protectrice, réparant progressivement les frustrations graves que le sujet aurait toujours subies dans son enfance du fait d'une mère à l'instinct maternel perverti.

Anxiété et sommeil

Il esiste plusieurs pathologies liées à l'anxiété :

Generalized Anxiety Disorder (anxiété généralisé / générale) caractérisée par un état d'anxiété et de nervosité; la personne est toujours en train de s'inquiéter. Cette pathologie nécessite différents critères pour être validée; son apparition se fait souvent entre 16 et 26 ans. Les personnes souffrant d'anxiété de ce type ont des tensions musculaires, ne peuvent de reposer tranquillement sans rien faire, elles sont facilement fatigués, ont des dofficultés à se concentrer et sont irritables. L'anxiété provoque des difficultés pour s'endormir et pour rester dans cet état.

Panic Anxiety Disorder (attques de panique) caractérisée par un état intense d'anxiété lors de crises spécifiques liées à certains stimuli. Ces attaques de paniques sont intenses en durent généralement un peu plus de 10 minutes. Ces paniques diurnes peuvent provoquer une anxiété liée à la peur de l'apparition d'une crise ultérieure d'ou la mise en place d'agaraphobie : peur des événements ayant résultés en des attaques de panique par le passé. Mais des attaques de panique peuvent aussi survenir la nuit : à l'endormissement ou lors d'un réveil nocturne. Dans ce cas il y aura un état d'anciété qui sera liée au fait de s'endormir ou de dormir d'où l'apparition d'insomnies, liée à la peur de dormir résultant en un sommeil non récupérateur. 

Social Phobia (phobie sociale) caractérisée par la peur d'être humilié ou embarassé en publique résultant en un état intense d'anxiété lors d'interactions sociales. Ces personnes apparaissent souvent calme, timide et passive mais peuvent à l'oposé être dynamique et très compétent. lors de ces accés de paniques les personnes peuvent se mettre à transpirer, ressentir des tremblements et des douleurs abdominales très génantes. Le sommeil apparait chez ces personnes tout a fait normal puisque le sommeil est un relachement à leurs tensions.

Trouble obscessionel compulsif caractérisée par des obscessions mentales inappropriées générant des compulsions : comportement spécifique afin de bloquer la compulsion. Cela est vu par la personne comme irrationnelle cependant elle se sent obliger de le faire. Leur sommeil est normal ou fragmenté à cause de vérification (ais je fermé la porte à clé, mon réveil est il à la bonne heure...). Une particularité intéressante concerne le sommeil paradoxal dont la latence d'apparition est plus courte (48 minutes) que la normale; de plus la durée de ce stade est plus importante (75 minutes) sur une nuit.

Post traumatic stress disorder caracactérisée par des pensées envahissantes d'un événement traumatisant passé (décé, aggression...). Ces personnes vont régulièrement revivre mentallement leur traumatisme ce qui va provoquer une grande anxiété. L'insomnie est généralement présente chez ces personnes tout comme de fréquents cauchemars concernant leur événement traumatisant.

    Globalement dans les troubles anxieux le sommeil est soit normal soit fragmenté avec une insomnie d'endormissement voir du maintien du sommeil.

Dépression et sommeil

La dépression s'accompagne fréquemment de troubles du sommeil : parfois d'insomnie, parfois "d'hypersomnie". Mais dans le cas d'hypersomnie secondaire à la dépression il n'existe pas de vrai sommeil allongée, il s'agit soit de sommeil très léger et fragmenté, soit de clinophilie (la personne reste au lit en étant éveillé). C'est pourquoi lors d'une consultation avec un médecin du sommeil, le premier élement sera d'évaluer votre état psychologique afin de savoir s'il est possible ou non que ces problèmes soient liées à une dépression.

La dépression peut être classée en dépression majeur (melancholie) qui peut être saisonale (hiver) et qui peut comporter ou non des illusions (dépression psychotique). Les grandes caractéristiques sont une diminution de l'appétit, de l'interet et du plaisir ainsi qu'une incapacité à se décider, penser et se concentrer correctement; un sentiment d'inutilité... On retrouve frequemment des problèmes au niveau des ganglions de la base.
La présence de fatigue diurne et s'insomnie est courante chez ces patients.

La dépression peut également être de type bipolaire avec des phases maniaques de durée supérieure à 1 semaine séparées par des épisodes hypomaniaques. Dans cette pathologie on a parfois des symptomes d'hypersomnie avec une somnolence diurne et des difficultés au réveil mais seulement pendant les épisodes maniaques. Entre ces épisodes les patients dorment moins.

Les études du sommeil ont généralement portées sur l'ensemble des patients atteints de trouble de l'humeur où on peut trouver des problèmes cérébraux au niveau du cortex préfrontal et dans des régions régulant le sommeil. On retrouve frequemment comme résultat chez ces patients une augmentation du sommeil lent léger (stade 1 surtout), une diminution du sommeil lent profond et de la latence de sommeil paradoxal ainsi qu'une augmentation de la durée du sommeil paradoxal.

Schizophrénie et sommeil

La schizophrénie est une maladie variée caractérisée par des symptômes négatifs et positifs.

Chez ces patients on retrouve plusieurs particularités concernant leur sommeil : une diminution de la latence du sommeil paradoxal ainsi qu'une diminution du sommeil lent profond (surtout le stade 4). il est a noter que le traitement par ritanserin augmentant le sommeil lent profond par 2 chez une personne témoin ne modifie pas la durée de sommeil profond chez les patients schizophrènes. Il a été retrouve plusieurs corrélations négatives; d'une part entre le taux de sommeil lente profond et le "lateral ventricular-to- brain ratio = VTR" d'autre part entre le taux de sommeil lent profond et le volume du système ventriculaire ou le taux de 5HIAA dans le liquide cephalo rachidien.

L'hypothèse d'un défaut du processus de régulation homéostatique du sommeil (processus S) a été faite dans la schizophrénie car cela expliquerait l'augmentation de sommeil paradoxal et la diminution de sommeil profond; d'autant plus vrai lors d'expérience de privation de sommeil chez ces patients.

Mouvements périodiques de jambes

En anglais : periodic limb movement disorder (PLMS) = nocturnal myoclonus.
Ce trouble consiste en un mouvement de la jambe ou des orteils de 0,5 à 5 secondes et se répétant 2 à 3 fois par minutes. Généralement regroupés en épisodes de plusieurs minutes.
50 % des personnes atteintes du syndrome des jambes sans repos présentent un syndrome des jambes sans repos.
On peut également avoir un bras sans repos avec cette fois des mouvements de la main ou du bras entier se répétant durant la nuit.

    Traitement 

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Le sommeil et les rêves (suite) : Jean du Chazaud

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