Le cauchemar post - traumatique

Comme son nom l'indique, le cauchemar post-traumatique (CPT, en abrégé) est une forme particulière de cauchemar survenant à la suite d'un traumatisme : expérience de violence extrême menaçant l’intégrité physique et psychique d’un individu en provoquant chez lui des séquelles profondes et durables.

Ernest Hartmann, spécialiste aux Etats-Unis de l'étude des cauchemars, pense qu'il vaut mieux considérer le cauchemar traumatique comme une troisième entité psychophysiologique, différente des cauchemars ordinaires et des terreurs nocturnes.

En effet, répertoriés en fonction de l'état de vigilance spécifique associé à leur survenue, les CPT, à la différence des cauchemars ordinaires et des terreurs nocturnes, ne semblent pas liés à une phase particulière du sommeil. Comme l'écrit Ernest Hartmann dans le huitième chapitre de son ouvrage Le Cauchemar - La Psychologie et la biologie des rêves terrifiants (1) consacré à l'étude des cauchemars post-traumatiques :

«Lors d'une étude EEG que nous avons pu mener en laboratoire sur le cas d'un ancien combattant victime de cauchemars post-traumatiques, le même contenu du cauchemar est apparu tant au stade 2 qu'en phase REM du sommeil. Ainsi, à ce stade de la recherche, leur rapport aux stades du sommeil n'est pas encore déterminé; mais il est probable que les cauchemars traumatiques typiques puissent survenir au cours de plusieurs stades de sommeil — peut-être n'importe quel stade de sommeil — ce qui les distingue des cauchemars ordinaires ou des terreurs nocturnes.» (p. 188)

Par ailleurs, au plan phénoménologique, les CPT tiennent à la fois du cauchemar ordinaire et de la terreur nocturne. Comme le note l’auteur :

«Certains chercheurs considèrent que les cauchemars post-traumatiques sont des terreurs nocturnes. Parfois, l'expérience ressemble manifestement à celle de la terreur nocturne : réveil dans la terreur tôt dans la nuit avec un cri, un éveil inconscient ("autonomic arousal") et, de temps en temps, un épisode de somnanbulisme. Lorsqu'on se met à questionner les personnes sujettes aux terreurs nocturnes, certaines disent que les épisodes ont commencé par un traumatisme ou du moins une période de stress.» (p. 186).

«Mais le cauchemar traumatique ressemble aussi, de bien des façons, à un cauchemar ordinaire. Tourt d'abord, il est vécu d'habitude comme un rêve; dans la plupart des cas, il est résolu et disparaît en tant que tel au bout de quelques semaines en fusionnant avec d'autres contenus oniriques et en s'intégrant petit à petit à la vie onirique ordinaire de la personne. Chez les personnes qui font régulièrement des cauchemars, les événements traumatiques entrent presque toujours dans le contenu de leur cauchemar répétitif durant un certain temps après le trauma.» (p. 187)

 

Les différentes catégories de CPT

Pour simplifier, nous examinerons les deux catégories principales de CPT, établies en fonction de la source du traumatisme - violence guerrière ou sexuelle - mettant de côté les traumatismes liés à un accident ou à une catastrophe (naturelle ou d'origine humaine), assimilables aux traumatisme de guerre.

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Les CPT causés par un traumatisme de guerre

Parmi les divers traumatismes à l'origine de cauchemars récurrents, les traumatismes de guerre figurent en bonne place puisque l'histoire humaine n'a jamais cessé d'être jalonnée de conflits armés (voir l'article associé ci-dessous). Conséquence de la violence [et de la bêtise qui va de pair] inhérente à l'espèce humaine, la guerre est un cauchemar en soi, source de profondes séquelles, tant physiques que psychologiques.
Couverts par le "secret militaire" (secret défense) et souvent passés sous silence, les cauchemars post-traumatiques font partie du syndrome des "névroses de guerre". Identifié au départ lors de la guerre 14-18 et dénommé alors "obusite" ou "traumatophobie", ce syndrome correspond à ce que l'on appelle de nos jours le "Trouble de Stress Post Traumatique" (TSPT) ou, en anglais, "Post-traumatic Stress Disorder" (PTSD).
Cause d'un problème clinique majeur aux Etats-Unis à la suite de la guerre du Vietnam, les cauchemars post-traumatiques ont fait l'objet d’études en laboratoire chez les anciens combattants (vétérans), telle celle menée à Boston par Ernest Hartmann, sous la direction du Dr Bessel van der Kolk, longuement décrite dans son ouvrage cité précédemment (pp. 195-212).

Le mécanisme du cauchemar traumatique de guerre

Ainsi que le décrit Ernest Hatmann, le tableau du cauchemar traumatique de guerre se présente d'habitude ainsi :

«Un soldat est engagé dans une bataille ou près des lignes du front. Un événement horrible se produit; le plus souvent, le copain du soldat ou son meilleur ami est tué ou blessé grièvement juste à côté de lui. Parfois, plusieurs copains sont tués ou blessés. Le soldat lui-même n'est pas blessé. Juste après l'événement le soldat peut avoir des cauchemars post-traumatiques aigus, comme décrits auparavant. Ceux-ci s'estompent d'habitude au bout de quelque temps. Puis, quelques semaines plus tard ou parfois après un laps de temps important, le soldat commence à se réveiller terrifié et raconte qu'il a rêvé de l'événement horrible exactement, ou presque exactement, de la façon dont il est arrivé. Ce phénomène peut durer des années, parfois associé au réveil à beaucoup d'anxiété et, au cours de la journée, à des expériences de "flash-back" au cours desquelles la même scène est rejouée.» (pp. 192-193)

Le cauchemar traumatique de guerre n'échappe pas à la règle du conflit inhérent aux cauchemars ordinaires mais, en l'occurrence, il s'agit du conflit le plus extrême, celui mettant en scène notre instinct de survie confronté à la mort subite.

Associée à des images insupportables et souvent indélébiles, cette confrontation brutale et soudaine avec la mort (tout comme celle des expériences de mort imminente) déclenche un choc émotionnel aigu pouvant entraîner une sidération passagère. Le choc traumatogène est d'une telle gravité que l'individu se montre sur le coup incapable d'y faire face et de l'intégrer mentalement d'une quelconque façon, ne pouvant que le refouler par une réaction défensive instantanée au tréfonds de sa mémoire/conscience.

Dans le meilleur des cas, celui d'une intégration progressive, le traumatisme resurgira en état de rêve sous la forme de cauchemars répétitifs.
Mais, comme le souligne Ernest Hartmann, l'évolution du traumatisme peut aussi se traduire par son "encapsulation" (enkystement) psychique - opération de protection d'un objet contre les influences extérieures - et conduire par la suite, de manière plus pathologique, au Trouble du stress-post traumatique :

«Le matériau traumatique ne fusionne pas avec les contenus des rêves ordinaires et ne s'intègre pas au reste de la vie mentale. Evité et rejeté durant la vie normale de veille, il ne fait pas l'objet de pensées et de fantasmes comme le font la plupart des nouveaux matériaux. Il demeure séparé de la mémoire et de la conscience ordinaires. Les cauchemars peuvent disparaître pour un temps mais se voir réactivés subitement par la perte d'un proche ou un rejet quelconque. Le matériau traumatique a produit quelque déchirure dans le tissu mental; une partie de la manche ne peut être recousue ("raveled up") ou, pour utiliser une métaphore médicale très différente, cela devient une sorte d'abcès encapsulé, emmuré et sensible au toucher. Cette voie d'évolution engendre le cauchemar post-traumatique à long terme et avec d'autres symptômes constitue le Trouble du stress post-traumatique, qui peut être considéré comme une forme spécifique d'hyper éveil ( "hyperarousal").» (pp. 215-216)

 

 

Prévention et traitement des CPT

Comme le note Ernest Hartmann, à défaut d'une prise en charge rapide, dans les semaines qui suivent le trauma, le CPT risque fort de devenir chronique en persistant durant des années (si ce n'est la vie durant) (The Nightmare, p. 243).

Bien souvent, le CPT débouche sur ce qu'on dénomme à présent le TSPT (Trouble du Stress Post-Traumatique), un trouble majeur marqué notamment par :

- Un phénomène de hantise lié à la peur de la résurgence de la scène traumatique sous la forme de cauchemars terrifiants;
- Une conduite d'évitement du rappel direct ou indirect du traumatisme conduisant à une dissociation intrapsychique accrue et au repli/renfermement sur soi.
- Et, finalement, l'apparition de tout un cortège de troubles pathologiques "collatéraux" (dépression, toxicomanie, tendance suicidaire) pouvant entraîner une grave invalidation sociale (perte d'emploi, conflits familiaux, etc.).

Comme pour tous les traumatismes, la prévention de leur survenue serait le meilleur des traitements !

En ce sens, le traitement en profondeur des "névroses de guerre" devrait passer par la prévention des conflits armés. Malheureusement, en dépit de toutes les "bonnes résolutions" (celles des Nations-Unies, par exemple), le double discours en impasse des Va-t-en guerre («Si tu veux la paix, fais la guerre») continue à l'emporter sur celui des Pacifistes et des Objecteurs de conscience qui prônent, à l'inverse, la mise en oeuvre des différentes formes de résolution non-violente des conflits («Si tu veux la paix, fais-la»).

A noter que pour favoriser le traitement de leur propre traumatisme de guerre, nombre d'anciens combattants s'engagent dans le militantisme pacifiste.

Quoi qu'il en soit, afin d'éviter l'enkystement du trauma et son devenir chronique, divers soutiens et traitements psychothérapeutiques d'urgence ont été développés récemment, tel le «débriefing» (compte rendu/bilan), pratiqué juste après l'événement traumatisant. Il s'agit d'aider la victime du traumatisme à le verbaliser et à en abréagir le ressenti afin d'en faciliter l'intégration psychique.

Par la suite, pour leur traitement à long terme, les techniques utilisées pour la résolution des cauchemars ordinaires s'appliquent également aux CPT (voir la partie Cauchemars).

NOTE BIBLIOGRAPHIQUE

1. Ernest Hartmann, The Nightmare - The Psychology and Biology of Terrifying Dreams, Basic Books, NewYork, 1984, 294 p.

Trouble de stress post-traumatique

 

Historique

Source : Wikipedia (texte remanié)

Selon Van der Kolk, McFarlane et Weisaeth (1996), le neurologue allemand Herman Oppenheim (1889) aurait le premier utilisé le terme de «névrose traumatique» ("traumatic neurosis") pour décrire la symptomatologie présentée par des accidentés de la construction du chemin de fer.

L'expression Trouble de Stress Post-Traumatique (TSPT) ou PTSD (Post-Traumatic Stress Disorder) a ensuite été attribuée à toute une gamme de symptômes et désordres résultant d'accidents industriels ou technologiques. Le terme francophone pour PTSD n'est pas encore bien établi. Avec les deux guerres mondiales qui ont marqué le siècle dernier, la psychiatrie militaire s'est à son tour emparée de l'expression, puis, les pacifistes et les féministes des années 60-70 en ont élargi la signification pour y inclure les problèmes engendrés par la violence familiale et sociale.

Herman Oppenheim a proposé le terme de «névrose traumatique» pour désigner les problèmes fonctionnels occasionnés par de subtils changements moléculaires dans le système nerveux central. L'apparition fréquente de symptômes cardiovasculaires chez les personnes traumatisées à la suite d'accidents de travail puis chez des soldats sur la ligne de feu a amorcé une longue tradition d'association des troubles du stress post-traumatique avec la «névrose cardiaque» (cardiac neurosis). La liste des dénominations peut se lire comme ceci : « cœur irritable » (Irritable heart) et « cœur de soldat » (soldiers heart) chez Myers (1870) et Da Costa (1871) selon l'antique représentation symbolique des émotions et des sentiments par le cœur où se confondent le cœur-symbole et le cœur-organe. Les appellations différentes se poursuivent avec une « action désordonnée du cœur » (disorderly action of the heart) et une « asthénie neurocirculatoire » (neurocirculatory asthenia), selon Merskey (1991, cité par Van der Kolk et al., 1996).

À l’époque de la construction des chemins de fer, Charcot avait remarqué de semblables symptômes chez ses patients et patientes à l'hôpital la Salpêtrière de Paris. Il se consacra, ainsi que Pierre Janet et Sigmund Freud, à l'étude de la «névrose hystérique». Charcot fut le premier à décrire les problèmes de suggestibilité et les crises mémorables de dissociation résultant des expériences insoutenables subies par ses patients. Pendant que Charcot poussait Janet à étudier la nature de la dissociation et les souvenirs traumatiques, deux autres de ses disciples, Gilles de la Tourette et Joseph Babinski, se sont concentrés sur la suggestibilité hystérique. Lorsque Babinski prit la direction de l'Hôpital de la Salpêtrière à la suite de Charcot, un revirement se produisit avec le rejet de la thèse défendue par Charcot de l'origine organique de l'hystérie. Babinski insista plutôt sur le rôle de la simulation et de la suggestibilité dans l'étiologie de l'hystérie.

L'intérêt porté à la notion de trauma va s'accroître au cours de la Première Guerre mondiale qui fît des millions de victimes civiles et militaires. Selon Van der Kolk et al. (1996), la psychiatrie militaire s'intéressa d'abord au «choc des tranchées» (Shellshock) (Myers, 1940; Southard, 1919) causé par la terreur des bombardements d'artillerie et l'horreur de la boucherie des corps disloqués ou de la «névrose de guerre» (Grinker et Spiegel, 1943, 1945; Mott, 1919) ou à la «traumatophobie» (littéralement «peur des blessures», Hado, 1942) que l'on invoque pour justifier des condamnations et des exécutions pour «couardise en face de l'ennemi».

L'étude des «névroses traumatiques» s'est poursuivie sous des noms divers et peut-être plus réalistes «d'usure au combat» (battle fatigue) et de «secousse de combat» (battle shock) qui mettent l'accent sur les réactions de stress étudiées en physiologie par Hans Selye.

Les séquelles psychologiques graves présentées par les anciens combattants des États-Unis revenus massivement du Viêtnam en 1973 ont entrainé un regain d'intérêt pour la pathologie traumatique qui devint de plus en plus connue sous le nom de «trouble de stress post-traumatique» où les symptômes apparaissent bien après la survenue de l'événement traumatisant.

Burgess et Holstrom, avec «Rape trauma syndrom» (1974), ont mis en évidence les séquelles psychologiques et somatiques d'une autre sorte de traumatisme passée sous silence depuis l'abandon par Sigmund Freud lui-même de sa propre théorie de la séduction. Il s'agit du traumatisme à la suite d'un viol ou d'une agression sexuelle.

Avec la psychiatrie militaire, les études sur le traumatisme psychologique étaient d'abord centrées sur les hommes. Burgess et Holstrom, de l'hôpital Boston City View, ont décrit le «syndrome du traumatisme de viol» ("Rape trauma syndrom") faisant remarquer la similarité des cauchemars et du surgissement inopiné d'images terrifiantes chez les femmes victimes de viol et les anciens combattants qui souffrent de névroses traumatiques de guerre.

À la même époque, Kempes (1978) entreprenait ses travaux sur les enfants battus et ses recherches systématiques sur les effets de la violence familiale (Van der Kolk et al., 1996).

Aux États-Unis à la même époque, Horowitz (1978) proposait un modèle du syndrome de la réponse au stress (Stress Response Syndrom) fondé sur des expériences de psychothérapie avec des victimes d’événements ayant mis leur vie en danger.

L'influence, aux États-Unis, des pacifistes et des féministes a poussé à faire reconnaître les traumatismes résultant des violences civiles, familiales et sexuelles et a contribué à faire progresser les recherches dans ce domaine pour aboutir à une description rigoureuse et précise du TSPT (trouble de stress post-traumatique) et à son inscription en 1980 dans le DSM (Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorder, 3e édition de American Psychiatric Association) et en 1992 à la Classification internationale des maladies (CIM), 10e édition de l'Organisation mondiale de la santé).

Finalement, le "trouble du stress post-traumatique" se présente en deux temps. Au premier temps est la blessure psychique (trauma) d'un fait physique inattendu et horrible qui cause une grande frayeur chez le sujet en situation d'impuissance à faire face à ce fait. Au deuxième temps est le retour, à certaines occasions, de cette souffrance du passé qui ne cesse pas d'être présente.