Développement d'angoisse

 

Anxiété, angoisse, détresse, peur ou phobie ?

Dans le langage courant, l’angoisse et l’anxiété sont aujourd’hui presque synonymes. Ils correspondent tous les deux à une forme de malaise psychique et physique né du sentiment de l’imminence d’un danger. Pourtant, jusqu’au début du 20^ème siècle, l’anxiété est considérée comme le versant psychologique et l’angoisse comme le versant somatique. Le mot angoisse provient du terme latin angustia qui désigne un passage étroit. Dans cette perspective, l’angoisse correspond à la sensation de constriction de la région épigastrique ou encore le sentiment d’oppression physique qui accompagne l’anxiété psychologique. Dans le langage contemporain, la crise d’angoisse est parfois décrite comme une forme accentuée de l’état anxieux. Il y aurait une différence en terme de chronologie et d’intensité : l’anxiété étant généralement modérée et chronique, là où l’angoisse serait intense et aiguë.
La détresse désigne quant à elle le sentiment d’abandon, de solitude et d’impuissance que l’on éprouve dans une situation difficile et angoissante. Ce sentiment serait donc en quelque sorte la conséquence émotionnelle d’une angoisse ou d’une anxiété qui nous dépasse.
La peur est un phénomène psychologique qui accompagne la prise conscience d’un danger, réel ou imaginé. Ce qui différencie la peur de l’angoisse et de l’anxiété, c’est donc le caractère spécifique de la menace. On a peur de quelque chose de précis (peur de l’échec, peur de la douleur ...). Enfin, la phobie est une peur excessive, maladive et irraisonnée de certains objets, actes, situations ou idées. Il s’agit donc d’une peur « pathologique ».


Le développement d'angoisse est une altération psychiatrique caractérisée par des attaques de paniques inattendues et continuées. Les attaques ou crises de panique sont limitées dans le temps, hautement compulsives et viennent accompagnées d'un ample rang de conséquences physiologiques et psychologiques négatives. Les études cliniques ont confirmé que le trouble d'angoisse est deux fois plus fréquent chez les femmes et que son âge de commencement est différent selon le sexe ; chez les femmes elle se présente entre les 15 et les 24 femmes, tandis que chez les femmes elle commence un peu plus tard, entre les 35 et les 44 ans.
L'anxiété est caractérisée par des sentiments d'appréhension, de tension, l'inquiétude, la terreur face à un risque de nature indéterminée. Il est souvent exprimé par le patient en termes de nervosité ou d'inquiétude. L'anxiété doit être distinguée de la peur de répondre à une situation menaçante réelle.
Nous faisons la différence du trouble panique (correspondant à des crises d'angoisse aiguë se produisent périodiquement) et la constante angoisse (trouble d'anxiété généralisée ou névrose d'angoisse), qui affecte les individus de façon durable.
Cette distinction est importante parce que les traitements sont différents. Le trouble panique est un traitement préventif de la survenue de crises par les antidépresseurs tout GAD est disponible sur tranquillisants classiques.
Les troubles anxieux sont fréquents, ils affectent chaque année environ 2-8% de la population adulte et sont plus fréquentes chez les femmes. L'âge moyen d'apparition des symptômes est compris entre 20 et 30.
L'anxiété peut être normale, même nécessaire à la vie par sa fonction adaptative, ou inversement, une maladie débilitante. Les limites entre la réaction d'anxiété normale qui consiste à ce sujet pour faire face à une situation difficile et l'anxiété pathologique n'est pas claire.
Il est généralement considéré que l'anxiété est normal quand il est bien toléré par le sujet, il peut le contrôler, il ne perçoit pas comme une contrainte déraisonnable, elle n'a aucune incidence sur sa vie quotidienne et il est peu probable somatisée. L'anxiété est une expérience normale que chacun de nous a connu la peur avant un examen, le souci de la santé d'un parent, réactions hâte dans des accidents, les catastrophes ... L'anxiété est une émotion si utile. C'est une réaction psychologique au stress. C'est un état qui fait partie de nos réponses adaptatives à des stimuli externes en nous permettant de retenir notre attention, d'élever notre vigilance dans les situations de nouveauté, de choix, de crise ou de conflit.
En plus de troubles névrotiques (anxiété généralisée et le trouble panique) dont la réelle cause est inconnue et fait l'objet de diverses théories, il ya des causes facilement identifiables.
Dans la névrose hystérique, l'angoisse est convertie en symptômes physiques sans support organique. Mais cette conversion est souvent incomplète et une certaine inquiétude persiste en général.
Dans la phobie sociale, l'anxiété est attaché à des situations spécifiques (foules, espaces clos ou très largement ouvert, ...), les animaux et l'anxiété se manifeste que sur les situations et disparaît avec eux.
Le syndrome de stress post-traumatique (SSPT) est due à un événement extraordinaire qui cause des symptômes évidents de détresse chez la plupart des gens. L'événement est constamment revécu des souvenirs, rêves, cela va se reproduire ... Le sujet cherche à éviter tout ce qui lui rappelle l'événement et souffre d'hypertension autonome (irritabilité, hypervigilance, hyperréactivité au stress, difficulté à s'endormir ... ).
Enfin l'anxiété peut être un trait de personnalité unique (personne anxieuse) et est donc un arrangement permanent, est un état transitoire se produisant dans certaines circonstances.
L'anxiété est un symptôme ressenti comme un vague sentiment de douleur et d'attente pour un danger vague, toujours imminente. Cette souffrance est très souvent accompagné de divers signes somatiques que, parfois, dominent le tableau clinique: ils sont principalement des symptômes respiratoires, cardiaques, digestives, urinaires, neurologiques. Ils disent que les patients somatisent leur angoisse, c'est-à-dire qu'elles expriment à travers leur corps.
névrose d'inquiétude est un état d'anxiété chronique, où l'angoisse est présente sur deux jours, pendant au moins six mois.Elle est indépendante d'une situation phobique (qui peut causer des phobies, anxiété), une crainte obsédante que dans la névrose obsessionnelle, et non n'émaille l'évolution d'un trouble psychotique ou depression.She a au moins six symptômes d'une liste de dix-huit:
trouble d'anxiété généralisée se manifeste par un sentiment d'insécurité permanent avec ruminations sur le passé et les craintes diverses quant à l'avenir. L'anxiété chronique est très difficile de prendre une décision ou un choix, étant sujette au doute perpétuel. Il est hyperémotivité, instable et réagit fortement à des stimuli externes. Les phobies et la dépression sont fréquents.
L'attente anxieuse est le symptôme le plus constant. soucis quotidiens sont amplifiés énormément. L'anxiété appréhende le pire pour lui et sa famille. Très dépendant de son entourage, il ne supporte pas la séparation.
Dans l'intervalle entre les épisodes d'anxiété aiguë, la plupart des patients n'ont aucun problème. D'autres continuent à ressentir de la fatigue, des maux de tête ou d'autres manifestations de l'anxiété.
Dans la névrose d'angoisse, l'anxiété est flottante et isolée pure. Dans ce contexte d'anxiété permanente peut survenir sans cause des crises aiguës paroxystiques précipitation évidente.
La maladie progresse par des phases de rémission et d'exacerbation des symptômes.Certains décompensation sont possibles: la dépression, le suicide, la toxicomanie, l'alcoolisme ... Le patient peut évoluer vers une organisation névrotique phobiques, hystériques ou hypochondriaques.
Le traitement de base repose sur la psychothérapie et de détente. Tranquillisants ou anxiolytiques (benzodiazépines en particulier) sont utilisés par périodes.
Le traitement de la crise d'angoisse aiguë repose sur l'attitude du médecin qui doit être calme et de la compréhension, l'isolement, les anxiolytiques par injection pour une rapide et puissante.
Le trouble panique est caractérisé par la survenue de crises d'angoisse ou de crises d'angoisse aiguë. Par définition, pour parler du trouble panique, le patient doit effectuer au moins quatre attaques de panique dans les quatre semaines (ou moins si elle est suivie par la crainte persistante d'avoir une autre attaque). Ces attaques de panique sont imprévisibles et pas déclenché par des situations particulières (trac) ou des facteurs organiques.
Le trouble panique (anxiété aiguë) est patient onset.The soudaine éprouve un sentiment de danger imminent, violent, imprécis (peur de la mort imminente, de devenir fou, de ne pas contrôler ses pensées ou actions, ...), en cas de catastrophe prochaine sentiment d'impuissance, l'impuissance , une peur intense, ne s'applique pas.
Le malade est pâle, couvert de sueur, agitée ou prostrée, crispé, tendu, couvert de sueur, des tremblements animée. Il peut être congelé par l'angoisse ou des souffrances d'une excitation fébrile. La respiration est rapide, irrégulière. Nausées, vomissements, diarrhée, maux et douleurs, palpitations, tremblements, sensations d'étourdissement, vision trouble, réflexes aiguisés sont communs. Le coeur est rapide et les pupilles peuvent être dilatées.
Le syndrome d'hyperventilation associée à une tachypnée, respiration superficielle, engourdissement autour de la bouche, des fourmillements et un engourdissement des extrémités et est plus proche de tétanie (spasmophilie).
Dans les formes légères de l'anxiété sont prescrits comme les benzodiazépines anxiolytiques à faible dose.
Dans les attaques de panique, les tranquillisants sont parfois insuffisants et les antidépresseurs sont le seul ingrédient actif. Ils sont également utilisés dans la prévention.
La psychothérapie est utile lorsque le patient cherche le dialogue. Il est plus efficace que l'anxiété est liée à un problème psychologique, en particulier si le patient est isolé, avec peu d'aide auprès d'amis. Détente donne de bons résultats dans l'anxiété généralisée.
Dans les phobies spécifiques (agoraphobie, la peur de la conduite, l'avion, des boutiques, des ascenseurs, etc.) Les techniques comportementales donnent d'excellents résultats lorsque les patients adhèrent pleinement au programme de désensibilisation et de tâches quotidiennes à la maison. L'observance du traitement est une condition préalable pour le succès de ce type de soins.
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CMP, les cliniques et les hôpitaux.
Le symptômesDépression, le malheur, les amateurs d'échecs, professionnel ou émotionnel, les phobies, les TOC (trouble obsessif-compulsif), l'inhibition, l'anxiété flottante, crises de panique, troubles de l'humeur, perte de désir, de la crise dans le couple, dans la famille, les difficultés sexuelles, des idées suicidaires , l'isolement ... Le point commun de ces difficultés est de générer une détresse psychologique.
Quelle thérapie choisir? approche de type individuel de la psychothérapie est souhaitable lorsque le sujet est conscient d'avoir un problème et veut changer. Mais si les problèmes sont liés entre eux, si le couple ou la famille souffre à cause d'un symptôme d'une thérapie de couple ou la famille est préférable.
Les phobies, trouble obsessionnel-compulsif et la phobie sociale thérapies en deçà cognitivo-comportementale. Inhibition et des problèmes avec l'affirmation de soi peut être traitée par les techniques de développement personnel. L'anxiété, la difficulté à gérer leurs émotions, de troubles psychosomatiques, par les thérapies du corps et la relaxation.Les thérapies brèves de soutien sont recommandées en fonction de la psychanalyse en crise limitée dans le temps, après le deuil, la redondance, de la violation ... L'art-thérapie, la musicothérapie, la Gestalt, la bioénergie est conseillé de libérer leurs émotions et de développer leur créativité.
Gériatres, psychiatres et psychologues qui travaillent dans les hôpitaux et établissements pour personnes âgées. Il ya une pénurie de la psychiatrie gériatrique dans la ville.
Les 50 et 75 symptômesEntre ans, les personnes âgées ont du mal à se situer en termes d'identité. Pour les femmes, le bouleversement physique et psychologique de la ménopause peuvent nécessiter l'intervention d'un gynécologue, un médecin généraliste ou un thérapeute. L'angoisse du nid vide et le veuvage peut également provoquer une décompensation.
Les hommes et les femmes sont affectées par la dépression anxiété et la peur liés à la retraite de mourir. En une centaine de personnes âgées qui visitent la neurologie ou en gériatrie pour les troubles de la mémoire, quarante souffrent d'anxiété et de dépression: exprimé l'angoisse de vieillir sous le couvert de l'amnésie plaintes. Après 75 ans, la frontière entre la psyché et le soma tendent à disparaître.
Quelle thérapie choisir? Thérapies de soutien, entretiens face à face avec un psychiatre ou un psychologue est inestimable.Nous pouvons commencer une analyse entre 50 et 65! Si la communication avec l'articulation est cassé, si l'infidélité ou la dysfonction sexuelle, thérapie de couple, thérapie sexuelle ou de suivi avec un conseiller matrimonial révélée efficace.
Les personnes de plus 75 années de vastes consultations avec leurs enfants ou institutions professionnelles. Interviews de soutien, relaxation, massage, tai chi apaiser la solitude et l'anxiété. Mais seul un psychiatre prescrire des antidépresseurs. Moins de 20% de dépression sévère chez les personnes âgées sont traités correctement, ils pensent trop souvent naturellement lent et triste.
Le diagnostic des attaques de panique (aussi appelées crises de panique ou crise d'angoisse aiguë) est un diagnostic est à la mode dans les années 1980 aux Etats-Unis avec les classifications DSM. Vous pouvez trouver l'histoire de ce diagnostic et Janet F.Raymond, en 1903, qui se réfèrent à une conception datant de 1871 et qui vient de C. Westphal, un neurologue à Berlin, dans un article publié dans Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten 'agoraphobie:. Une manifestation névrotique' Sigmund Freud a parlé de sa névrose d'angoisse, dont l'une des manifestations a été l'attaque d'anxiété: Le mécanisme de la névrose d'angoisse se trouve dans le calcul de la distance excitation sexuelle somatique et psychique dans une utilisation anormale de cette excitation qui est la conséquence.
Aujourd'hui, elle est décrite comme une période de peur intense ou d'inconfort, survenant typiquement brusquement et pendant quelques minutes à plusieurs heures. Les symptômes vont de frissons à l'palpitations par la transpiration, des nausées, essoufflement, hyperventilation, sensations de fourmillements (paresthésie) et l'impression d'étouffer (plus de détails ci-dessous sur les symptômes). Une attaque de panique est un cercle vicieux, en ce que les symptômes mentaux et aggraver les symptômes physiques d'un autre.
Symptômes :

Il s'agit d'une période bien délimitée dans le temps, de peur ou d'inconfort dans lequel au moins 4 des symptômes suivants sont apparus soudainement et ont atteint leur paroxysme en moins de 10 minutes:
Une attaque de panique peut être spontanée, «pour rien», même brutalement réveiller quelqu'un qui dort, ou être déclenchée par la confrontation avec l'objet d'une phobie, ou être le résultat de la prise de certains médicaments ou certains médicaments.
Le trouble panique est la répétition de ces crises de panique ou la peur persistante de leur survenue, de sorte que souvent la personne entre dans un cercle de la peur est donc de plus en plus.
Au cours d'une crise violente, le malaise fait une sinusoïde. C'est-à-dire que la personne se sentira très mal pendant quelques secondes ou minutes, puis passez un peu mieux à la minute, puis me revient l'inconfort, etc ... et ce, donc, un temps très variable.
Le patient peut associer des attaques de panique à un endroit précis ou les lieux où elles se sont produites la première fois, ou à un moment ou moments de la journée, et ainsi, par suggestion, le déclencheur inconscient à un moment du jour ou de place, ce qui peut conduire le patient à rester enfermé à la maison, ou ne souhaitent plus y retourner.

Traitement :
Il s'agit d'une période bien délimitée dans le temps, de peur ou d'inconfort dans lequel au moins 4 des symptômes suivants sont apparus soudainement et ont atteint leur paroxysme en moins de 10 minutes:
Une attaque de panique peut être spontanée, «pour rien», même brutalement réveiller quelqu'un qui dort, ou être déclenchée par la confrontation avec l'objet d'une phobie, ou être le résultat de la prise de certains médicaments ou certains médicaments.
Le trouble panique est la répétition de ces crises de panique ou la peur persistante de leur survenue, de sorte que souvent la personne entre dans un cercle de la peur est donc de plus en plus.
Au cours d'une crise violente, le malaise fait une sinusoïde. C'est-à-dire que la personne se sentira très mal pendant quelques secondes ou minutes, puis passez un peu mieux à la minute, puis me revient l'inconfort, etc ... et ce, donc, un temps très variable.
Le patient peut associer des attaques de panique à un endroit précis ou les lieux où elles se sont produites la première fois, ou à un moment ou moments de la journée, et ainsi, par suggestion, le déclencheur inconscient à un moment du jour ou de place, ce qui peut conduire le patient à rester enfermé à la maison, ou ne souhaitent plus y retourner.

Causes :

Pénibles événements, ou par contact avec un élément lié à une phobie peut contribuer à déclencher une attaque de panique. Cela peut également survenir après un épisode de dépression, pensées trop répétées, des sentiments intenses de l'insécurité, les événements qui deviennent trop lourds à porter. '

Trouble d'angoisse chez les femmes

Le trouble d'angoisse chez les femmes tend à être plus sévère que chez les hommes, et il est associé à l'agoraphobie, trouble d'anxiété généralisée et de somatisation. On trouve également des différences sexuelles en ce qui concerne son symptomatologie, puisque chez les femmes la panique présente pour la plupart des symptômes respiratoires, alors que chez les hommes, il s'agit plutôt de symptômes gastro-intestinaux, accompagnés de transpiration intense.

Très récemment, depuis le champ de la neuro-imagerie, des différences parmi les plusieurs structures cérébrales des hommes et des femmes souffrant du trouble d'angoisse ont été aperçues. Les hommes ont présenté une réduction plus grande dans l'amygdale droite et dans le cortex insulaire bilatéral, alors que les femmes ont montré une diminution plus marquée dans le lobe temporal droit, dans le cortex préfrontal dorsolatéral et ventrolatéral, dans le cortex pariétal et le thalamus. Ces découvertes confirmeraient l'implication du cortex préfrontal et de l'amygdale dans la pathophysiologie de ce trouble, et offriraient une possible explication des différences sexuelles dans les symptômes.

Les fluctuations hormonales des femmes ont été traditionnellement associées à une augmentation de l'incidence du trouble d'angoisse chez les femmes. Cependant, même si les interrelations concrètes entre le cycle menstruel et le trouble d'angoisse ne sont pas connues, il a bien été vérifié que les changements dans les hormones prémenstruelles contribuent aux épisodes de panique.

Un autre possible mécanisme explicatif des différences sexuelles dans la pathophysiologie de la panique pourraient être les différences décrites dans la sensibilité du récepteur β-adrénergique entre les hommes et les femmes. La norépinephrine a un lien avec l'étiologie et la symptomatologie des crises de panique, les patients présentant une réponse anormale après la stimulation des récepteurs β-adrénergiques. En particulier, les femmes souffrant du trouble d'angoisse ont présenté une réduction dans la sensibilité du récepteur, une telle réduction qui n'a pas du tout été observée chez les hommes.

Inhibition, symptôme et angoisse (Sigmund Freud)

(4^ème partie)

"Commençons par considérer le cas d'une phobie infantile hystérique d'animaux, par exemple le cas du petit Hans, dont la phobie du cheval est certainement typique dans tous ses traits principaux.

Dès le premier coup d’œil, nous nous apercevons que les circonstances dans lesquelles un cas réel de maladie névrotique se déclare sont beaucoup plus compliquées que ce à quoi nous pouvons nous attendre, tant que nous travaillons sur des abstractions. Ce n'est pas sans peine que l'on s'oriente dans la recherche de la motion refoulée, de son substitut symptomatique, et du point où l'on peut reconnaître le motif du refoulement.

Le petit Hans refuse de sortir dans la rue, parce qu'il a l'angoisse du cheval. Tel est le matériel brut. Maintenant, quel est ici le symptôme ? Le développement d'angoisse ? Le choix de l'objet d'angoisse ? ou le fait qu'il renonce à se déplacer librement ? ou plusieurs de ces points à la fois ? Où se trouve la satisfaction qu'il se refuse ? Pourquoi doit-il se la refuser ?

La première réponse qui vient à l'esprit est que ce cas n'a rien de si énigmatique. L'incompréhensible angoisse du cheval est le symptôme, l'incapacité d'aller dans la rue un phénomène d'inhibition, une limitation que le moi s'impose pour ne pas éveiller le symptôme d'angoisse.

Reconnaissons, sans plus attendre, l'exactitude de l'explication du second point; dans la suite de la discussion, nous ne nous occuperons plus de cette inhibition. Mais une approche superficielle du cas ne nous révèle pas même l'expression réelle du symptôme présumé.

Il ne s'agit nullement, une investigation plus précise nous l'apprend, d'une angoisse indéterminée du cheval, mais de l'attente anxieuse de cet événement précis : le cheval va le mordre. Bien entendu, ce contenu cherche à se dérober à la conscience et à se faire remplacer par la phobie indéterminée, ou n’apparaissent plus que l'angoisse et son objet. Maintenant, ce contenu serait-il le noyau du symptôme ?

Nous ne pouvons faire un pas de plus si nous ne prenons en considération la totalité de la situation psychique du petit enfant, telle qu'elle nous est dévoilée pendant le travail analytique. Il se trouve dans l'attitude oedipienne de jalousie et d'hostilité envers son père, qu'il aime cependant de tout son cœur, du moins tant que la mère n'entre pas en ligne de compte pour causer la discorde. Ainsi donc un conflit d'ambivalence, un amour bien fondé et une haine non moins justifiée, dirigés tous deux vers la même personne.

Sa phobie doit être un essai de solution de ce conflit. De tels conflits d'ambivalence sont très fréquents, et nous en connaissons une autre issue typique; dans ce cas, l'une des deux motions qui s'affrontent, en règle générale la motion tendre, se voit énormément renforcée, cependant que l'autre disparaît.

Seul le caractère excessif et compulsionnel de la tendresse trahit que cette attitude n'est pas la seule présente, qu'elle se tient constamment sur ses gardes pour maintenir son contraire réprimé, ce qui nous permet d'inférer par construction l'existence d'un processus que nous décrivons comme refoulement par formation réactionnelle (dans le moi). Des cas comme celui du petit Hans ne portent aucune trace d'une telle formation réactionnelle ; aussi bien, il est évident qu'un conflit d'ambivalence peut avoir différentes issues.

Chemin faisant, nous avons acquis une certitude sur un autre point. La motion pulsionnelle soumise au refoulement est une impulsion hostile dirigée contre le père. La preuve nous en a été fournie par l'analyse, tandis que nous recherchions l'origine de l'idée du cheval qui mord. Hans a vu un cheval tomber, il a vu un camarade de jeu, avec lequel il avait joué au « dada », tomber et se blesser.

L'analyse nous a autorisés à inférer par construction l'existence chez Hans d'une motion de désir exprimant ce souhait : si seulement le père pouvait tomber par terre, se blesser comme le cheval et le camarade ! Son attitude à l'égard d'un départ en voyage qu'il avait observé nous permet de supposer que le désir d'éliminer le père avait trouvé aussi une expression moins timide. Mais un désir de ce genre équivaut à l'intention de l'éliminer soi-même, c'est-à-dire à la motion meurtrière du complexe d’œdipe.

Jusqu'à maintenant, pas de chemin qui mène de cette motion pulsionnelle refoulée à son substitut, que nous présumons se trouver dans la phobie des chevaux. Simplifions la situation psychique du petit Hans en éliminant le facteur infantile et l'ambivalence; le voilà, domestique assez jeune, amoureux de la maîtresse de maison et bénéficiant de certaines marques de faveur de sa part. Même haine envers le maître de maison, plus puissant et qu'il voudrait voir éliminé.

Dans ces conditions, il est tout naturel qu'il se mette à redouter la vengeance de ce maître et qu'un état d'angoisse à son égard s'installe en lui - tout à fait de la même manière, que s'installe chez le petit Hans la phobie du cheval. C'est dire que nous ne pouvons qualifier l'angoisse de cette phobie de symptôme: car si le petit Hans, qui est amoureux de sa mère, montrait de l'angoisse à l'égard de son père, nous n'aurions aucun droit de lui imputer une névrose, une phobie.

Nous serions en présence d'une réaction affective tout à fait compréhensible. Un seul et unique trait en fait une névrose, la substitution du cheval au père. Ce déplacement produit ce qu'on a le droit d'appeler un symptôme, et constitue par ailleurs le mécanisme qui permet la résolution du conflit d'ambivalence sans l'aide de la formation réactionnelle.

Une circonstance rend possible ou favorise ce déplacement : la facilité avec laquelle les traces innées de mentalité totémique peuvent encore, à cet âge tendre, être activées. L'abîme entre l'homme et l'animal n'est pas encore reconnu, ou, en tout cas, il n'est pas exagérément accentué comme il le sera plus tard.

L'adulte, objet d'admiration mais aussi de crainte, fait encore partie des grands animaux que l'on envie. pour toutes sortes de raisons mais contre qui on a été prévenu qu'ils peuvent être dangereux. Ainsi donc le conflit d'ambivalence n'est pas résolu sur la même personne, mais tourné, pourrait-on dire, dans la mesure où l'une des pulsions qui s'opposent est déplacée sur une autre personne prise comme objet substitutif. Jusqu'ici nous voyons clair, mais il est un autre point sur lequel l'analyse de la phobie du petit Hans nous a apporté une déception complète.

La déformation que représente la formation du symptôme ne porte nullement sur le représentant (sur le contenu représentatif) de la motion pulsionnelle à refouler, mais sur un autre représentant, tout à fait différent du premier, qui correspond seulement à une réaction à ce qui est proprement déplaisant.

Notre attente serait davantage satisfaite, si le petit Hans, à la place de son angoisse du cheval, avait développé un penchant à maltraiter les chevaux, à les battre, ou s'il avait clairement manifesté le désir de les voir tomber à terre, se faire mal, éventuellement périr dans des convulsions (le tapage avec les jambes).

Ce n'est pas qu'il n'apparaisse quelque chose de ce genre pendant son analyse, mais cela se maintient longtemps au second plan dans la névrose et - fait étrange - s'il avait réellement développé, comme symptôme principal, une telle hostilité contre le cheval seul, au lieu du père, nous n'aurions nullement jugé qu'il fût atteint de névrose. Il y a là, par conséquent, un défaut ou bien dans notre conception du refoulement, ou bien dans notre définition d'un symptôme.

Naturellement nous sommes aussitôt frappés par le fait que si le petit Hans s'était réellement comporté de cette manière envers les chevaux, le caractère de la motion pulsionnelle scandaleuse et agressive n'eût été nullement modifié par le refoulement, seul son objet aurait été changé.

Il est hors de doute qu'il y a des cas de refoulement qui s'arrêtent là, mais dans la genèse de la phobie du petit Hans les choses sont allées plus loin. Jusqu'à quel point, c'est ce que nous devinons d'après un autre fragment d'analyse.

Nous savons déjà que le petit Hans indiquait comme contenu de sa phobie la représentation où il se voyait mordu par le cheval. Cela étant, nous avons acquis par la suite un aperçu de la genèse d'un autre cas de phobie d'animaux, dans laquelle l'animal d'angoisse était le loup : ce dernier avait toutefois pareillement la signification d'un substitut du père. En relation à un rêve, que l'analyse put élucider, se développa chez ce jeune garçon l'angoisse d'être dévoré comme un des sept chevreaux dans le conte.

Le fait, attesté, que le père du petit Hans ait joué avec lui au « dada » fut sans doute déterminant pour le choix de l'animal d'angoisse; de même dans le cas de ce Russe, que j'analysais seulement à une époque où il avait entre vingt et trente ans, il apparut pour le moins très vraisemblable que son père avait, en jouant avec le petit enfant, mimé le loup et l'avait menacé, pour rire, de le dévorer.

Depuis, j'ai trouvé un troisième cas, un jeune Américain chez qui, il est vrai, ne s'est pas formée une phobie d'animaux, mais qui, précisément par cette absence, aide à comprendre les autres cas. Son excitation sexuelle s'était allumée à propos d'une histoire enfantine fantastique qu'on lui avait lue, et où il était question d'un chef arabe à la poursuite d'une personne faite de substance comestible (le Gingerbreadman) pour la dévorer.

Lui-même s'identifiait à cet humain comestible, et il était facile de reconnaître dans le chef un substitut du père. Ce phantasme fut le premier support de son activité autoérotique. Toutefois, il faut préciser que la représentation de la dévoration par le père fait partie d'un fonds archaïque et typique de l'enfance, et les analogies que l'on pourrait tirer de la mythologie (Kronos) ou de la vie des animaux sont universellement connues.

En dépit de la caution apportée par ces références, ce contenu représentatif nous parait si étrange que nous ne pouvons le concéder à l'enfant qu'avec incrédulité. Nous ne savons pas non plus s'il signifie réellement ce qu'il semble exprimer, et nous ne comprenons pas comment il peut devenir l'objet d'une phobie. L'expérience analytique, il est vrai, nous donne les renseignements requis.

Elle nous enseigne que la représentation de la dévoration par le père est l'expression dégradée par régression d'une motion tendre passive, qui représente le désir d'être aimé par le père comme objet au sens de l'érotisme génital. La suite de l'histoire du cas ne laisse aucun doute quant à l'exactitude de cette interprétation. Assurément, la motion génitale ne trahit plus rien de son intention tendre, lorsqu'elle s'exprime dans le langage de la phase de transition qui mène de l'organisation orale à l'organisation sadique de la libido, phase qui a été surmontée.

Au demeurant, s'agit-il uniquement d'une substitution au représentant d'une expression régressive, ou la motion orientée vers la génitalité subit-elle une dégradation régressive réelle dans le ça ? C'est un point qu'il ne semble pas du tout facile de décider. L'histoire de la maladie de «l'homme aux loups » russe plaide très nettement en faveur de la dernière possibilité, la plus grave, car, à partir du rêve décisif, il se comporte d'une manière « méchante », tourmenteuse, sadique, et développe bientôt là-dessus une authentique névrose obsessionnelle.

En tout cas, cela nous permet de voir que le refoulement n'est pas l'unique moyen que le moi ait à sa disposition pour se défendre contre une motion pulsionnelle déplaisante. S'il parvient à amener la pulsion à régresser, il lui a porté une atteinte au fond plus énergique que ne le permettrait le refoulement. Il est vrai que souvent, après l'avoir forcée à régresser, il fait ensuite subir à la pulsion le refoulement.

Ce qui se passe dans le cas de l'homme aux loups, et, d'une manière un peu plus simple, dans celui du petit Hans, suggère toutes sortes d'autres réflexions, mais, d'ores et déjà, nous en tirons deux idées inattendues. Il n'y a point de doute que la motion pulsionnelle refoulée dans ces phobies est une motion hostile au père.

On peut dire qu'elle est refoulée par le processus de la transformation en son contraire; à la place de l'agression contre le père apparaît l'agression - la vengeance - du père contre la personne propre. Comme, de toute façon, une telle agression prend racine dans la phase sadique de la libido, elle n'a plus guère besoin que de se dégrader un peu encore pour parvenir au stade oral, qui, chez Hans, est seulement indiqué par la crainte d'être mordu, alors que chez le Russe il s'étale avec éclat dans la crainte d'être dévoré.

Mais, en dehors de cela, l'analyse nous permet d'établir d'une manière incontestable que, simultanément, une autre motion pulsionnelle a subi le refoulement, la motion opposée de tendresse passive à l'égard du père, qui était déjà parvenue au niveau de l'organisation génitale (phallique) de la libido.

Cette dernière motion semble même la plus importante pour le résultat final du processus du refoulement, elle subit une régression profonde et exerce l'influence la plus déterminante sur le contenu de la phobie. Là où nous avons recherché la trace d'un seul refoulement de pulsion, nous devons reconnaître la rencontre de deux processus de ce genre.

Les deux motions pulsionnelles frappées - agression sadique contre le père et attitude de tendresse passive envers lui - forment un couple d'opposés ; il y a plus: si nous apprécions correctement l'histoire du petit Hans, nous nous apercevons que la formation de sa phobie avait aussi supprimé l'investissement objectal tendre de sa mère, ce que rien ne trahit dans le contenu de la phobie.

Il s'agit chez Hans - chez le patient russe c'est beaucoup moins clair - d'un processus de refoulement qui porte sur à peu près toutes les composantes du complexe d’œdipe, sur la motion hostile comme sur la motion tendre à l'égard du père, et sur la motion tendre envers la mère.

Ce sont là des complications fort inopportunes, car nous ne voulions étudier que des cas simples de formation de symptôme à la suite du refoulement et, dans cette intention, nous nous étions tournés vers les névroses infantiles les plus précoces et, apparemment, les plus transparentes. Au lieu d'un seul refoulement, nous en avons trouvé une quantité, et par-dessus le marché nous avons eu affaire à la régression.

Peut-être avons-nous ajouté à la confusion en voulant présenter comme tout à fait semblables les deux analyses de phobies d'animaux dont nous disposions, celle du petit Hans et celle de l'homme aux loups. En fait, certaines différences sont frappantes.

Dans le cas du petit Hans seul, nous pouvons dire avec certitude que la phobie a levé pour lui l'opposition des deux principales motions du complexe d’œdipe, la motion agressive envers le père et la motion excessivement tendre envers la mère; certes la motion tendre à l'égard du père est présente; elle joue son rôle lors du refoulement de la motion opposée mais on ne peut ni prouver qu'elle fut assez forte pour provoquer un refoulement, ni que par la suite elle ait été supprimée.

Hans semble justement avoir été un garçon normal avec un complexe d’Oedipe dit positif. Il se peut que les facteurs que nous ne retrouvons pas aient été chez lui aussi actifs, mais nous ne pouvons mettre en évidence leur existence, tant il est vrai que le matériel de nos analyses les plus exhaustives demeure lui-même lacunaire et notre documentation incomplète. Chez le Russe, le manque est ailleurs : son rapport à l'objet féminin s'est trouvé perturbé par une séduction précoce; le côté passif féminin est chez lui très développé, et l'analyse de son rêve au loup révèle peu d'agressivité intentionnelle à l'endroit du père mais, en contrepartie, prouve de la manière la moins équivoque que le refoulement porte sur l'attitude passive tendre envers le père.

Dans ce cas aussi, d'autres facteurs peuvent bien avoir joué leur rôle, mais ils ne viennent pas au premier plan. Qu'en dépit des différences entre les deux cas, qui ne sont pas loin de les rendre antithétiques, le résultat final de la phobie soit, à peu de chose près, le même, l'explication doit en être cherchée ailleurs, à savoir dans le second résultat de notre petite étude comparative.

Nous croyons connaître le moteur du refoulement dans les deux cas et nous voyons son rôle confirmé par le cours que prend le développement des deux enfants. Il est dans les deux cas le même : l'angoisse devant une menace de castration. C'est par angoisse de castration que le petit Hans met un terme à l'agressivité contre le père; son angoisse que le cheval ne le morde, peut, sans forcer, être explicitée comme l'angoisse que le cheval ne lui coupe en le mordant les parties génitales, le châtre.

Mais c'est aussi par angoisse de castration que le petit Russe renonce au désir de devenir l'objet de l'amour de son père, car il a compris qu'une telle relation présupposerait le sacrifice de ses parties génitales, de ce qui le distingue de la femme. Ainsi les deux configurations du complexe d’œdipe, la configuration normale, active, comme la configuration inversée, échouent bel et bien devant le complexe de castration.

L'idée angoissante du Russe - être dévoré par le loup - ne contient à vrai dire aucune allusion à la castration, car la régression orale l'a par trop éloignée de la phase phallique, mais l'analyse de son rêve rend toute autre preuve superflue.. C'est aussi un triomphe complet du refoulement que l'absence, dans le contenu littéral de la phobie, de la moindre allusion à la castration.

Voici maintenant le résultat inattendu auquel nous aboutissons : dans l'un et l'autre cas, le moteur du refoulement est l'angoisse de castration ; les contenus de l'angoisse: être mordu par le cheval, et être dévoré par le loup sont des substituts, obtenus par déformation, du contenu: être châtré par le père. C'est à proprement parler ce contenu qui a subi le refoulement.

Dans le cas du malade russe, il était l'expression d'un désir qui ne pouvait subsister devant la révolte de la virilité; il était, chez Hans, l'expression d'une réaction transformant l'agression en son contraire. Mais l'affect d'angoisse, qui constitue l'essence de la phobie, n'a pas pour origine le processus du refoulement, ni les investissements libidinaux des motions refoulées, mais le refoulant lui-même; l'angoisse de la phobie d'animaux est l'angoisse de castration, inchangée, angoisse devant un danger réel par conséquent, devant un danger effectivement menaçant ou du moins jugé réel. Ici, c'est l'angoisse qui produit le refoulement et non pas, comme je l'ai pensé jadis, le refoulement qui produit l'angoisse.

Il est parfaitement inutile de nier, même si cette pensée m'est désagréable, que j'aie plus d'une fois soutenu la thèse que par le refoulement le représentant pulsionnel se voyait déformé, déplacé, etc., tandis que la libido de la motion pulsionnelle était transformée en angoisse. L'examen des phobies, qui, mieux que tout autre, eût été à même de prouver cette thèse, loin de la confirmer, on vient de le voir, semble plutôt la contredire directement.

L'angoisse des phobies d'animaux est l'angoisse de castration du moi, celle de l'agoraphobie, que l'on a étudiée moins à fond, paraît être une angoisse de tentation, qui doit bien dériver génétiquement de l'angoisse de castration. La plupart des phobies renvoient, à ce que nous voyons aujourd'hui, à une telle angoisse du moi, devant les revendications de la libido. La position d'angoisse du moi y est toujours l'élément primaire et ce qui pousse au refoulement.

Jamais l'angoisse ne naît de la libido refoulée. Si jadis je m'étais contenté de dire qu'après le refoulement, apparaît, en lieu et place de la manifestation de libido attendue, une certaine quantité d'angoisse, je n'aurais aujourd'hui rien à retirer. La description est correcte, et il existe bien une correspondance du genre de celle que j'alléguais entre la force de la motion à refouler et l'intensité de l'angoisse résultante.

Mais, je l'avoue, je croyais donner plus qu'une pure description, j'admettais que j'avais décelé le processus métapsychologique d'une transformation directe de la libido en angoisse, ce qu'aujourd'hui je ne puis donc plus maintenir. Faut-il ajouter que j'étais alors bien en peine d'indiquer comment s'accomplit une telle transformation ?

D'où en tout état de cause, tirais-je l'idée de cette transformation ? De l'étude des névroses actuelles; en un temps où nous étions encore très loin de distinguer entre des processus dans le moi et des processus dans le ça, je découvrais que certaines pratiques sexuelles, telles que le colt interrompu, l'excitation frustrée, l'abstinence forcée donnaient naissance à des accès d'angoisse et à une propension générale à l'angoisse, dans tous les cas, par conséquent, où l'excitation sexuelle se trouvait inhibée, retenue ou détournée dans son cours vers la satisfaction.

Etant donné que l'excitation sexuelle est l'expression de motions pulsionnelles libidinales, il ne semblait pas téméraire d'admettre que la libido se transforme en angoisse sous l'influence de telles perturbations. De fait, cette observation est encore valable aujourd'hui, et, d'un autre côté, on ne saurait nier que la libido des processus du ça ne subisse, sous l'impulsion du refoulement, une perturbation; peut-être est-il donc toujours exact d'affirmer que, lors du refoulement, de l'angoisse se forme à partir de l'investissement libidinal des motions pulsionnelles.

Mais comment meure cette conclusion en accord avec cette autre, d'après laquelle l'angoisse des phobies est une angoisse du moi, apparaît dans le moi, et ne provient pas du refoulement mais le suscite ? Voilà une contradiction qui ne paraît pas facile à résoudre. On parviendra difficilement à ramener les deux origines de l'angoisse à une seule.

Nous pourrions nous y essayer en faisant l'hypothèse que le moi, dans la situation du coït perturbé, de l'excitation interrompue, de l'abstinence, flaire des dangers auxquels il réagit par de l'angoisse, mais il n'y a rien à tirer de cette hypothèse. D'autre part, l'analyse des phobies que nous avons entreprise ne semble pas admettre de correction. Non liquet"

Dans son ouvrage intitulé « Inhibition, symptôme et angoisse », publié en 1926, Freud tente de comprendre chacune de ces notions, leur mode d’apparition, leur fonctionnement et leur relation.
  L’inhibition se définirait en tant que restrictions des fonctions du moi, soit par précaution, soit à la suite d’un appauvrissement en énergie. Le symptôme, au contraire, ne serait pas un processus au niveau du moi. Il serait indice et substitut d’une satisfaction pulsionnelle qui n’a pas eu lieu, suite au refoulement. Ce  mécanisme, auquel recourt le moi, aurait différentes finalités. D’une part, maintenir hors du champ de la conscience la représentation porteuse de la motion désagréable (p7). D’autre part, la transformation du plaisir de satisfaction attendue (de la motion pulsionnelle, activée dans le ça) en déplaisir  (p8), (angoisse par mutation de la libido, p73) . Cette première théorie sur l’angoisse ne peut être soutenue plus longtemps. En effet, comment du déplaisir peut-il résulter d’une satisfaction pulsionnelle? Et assimilé à un simple processus de retrait et d’éconduction (ref. au modèle de défense contre un stimulus externe), comment le refoulement peut-il produire du déplaisir ou de l’angoisse (p9)?
  Freud sort de cette impasse en déclarant qu’en influençant le principe de l’instance plaisir-déplaisir (p53), le moi inhibe, le processus d’investissement menaçant dans le ça (p8). De là, naît la seconde théorie de l’angoisse et fleurit un moi distinct de celui esquissé dans l’étude « Le moi et le ça ». Le moi travaille sous l’influence de la réalité externe. De cette particularité, il revient au moi de dominer l’accés à la conscience ainsi que le passage à l’action à l’égard du monde extérieur (p11).  Le moi, relié au ça et au sur-moi, est une organisation (p13), fondée sur le libre commerce et sur la possibilité d’une influence mutuellement exercée entre toutes ses parties constituantes. Autrement dit, toute action du moi génère des conséquences sur les autres parties, notamment sur le ça dans une tentative de fuite (p59). Son énergie est désexualisée et, par là même, rend propice son aspiration à la liaison et à l’unification. Cette contrainte de la synthèse ne cesse d’augmenter dès lors que le moi se développe en force (p14).
  Et parce que le moi est la partie organisée du ça, il est le seul à pouvoir juger des situations de danger (p54), et d’y associer l’angoisse (le moi est le lieu de l’angoisse, p9). Le danger est réel, lorsque l’objet du danger est connu ou encore névrotique dans le cadre d’une revendication pulsionnelle  (p80). La motion pulsionnelle présente un danger dès lors que sa satisfaction ouvre la voie vers un danger externe (p80). D’après le schéma précédent, le moi parvient, donc, à se soustraire du danger externe potentiel par des mesures prises contre des dangers internes. En effet, le danger externe n’aurait lieu d’être si l’individu ne nourrissait des sentiments et des intentions en son for intérieur (p59).
L’étude de la phobie du petit Hans, ainsi que de la peur d’être dévoré par le loup du russe (16 à 26) renseignent un peu plus sur l’angoisse. Tout d’abord, celle-ci apparaît dans un contexte de conflit ambivalentiel se caractérisant chez le petit Hans par une tendance tendre à l’égard de la mère et une tendance agressive contre le père (oedipe positif). C’est en brandissant ce signal, d’angoisse (p40), et plus précisément, de castration, que le  refoulement se voit  mobiliser, en tant que mécanisme défensif par le moi (p25). Ont bien pu jouer un rôle aussi bien la motion agressive que la motion tendre. Toutes deux étant, en général, entremêlées et rarement à l’état pur (p39).
Le refoulement opére, d’une part,  par déformation du contenu (être castré par le père). D’autre part, en y substituant un autre contenu d’angoisse (être mordu par le cheval; être dévoré par le loup). C’est ce déplacement, à proprement parlé, (remplacement du père par le cheval, par exemple) qui a valeur de symptôme (p19). Quand à l’angoisse de castration, dans la phobie, elle est non transformée, et survient devant un danger effectivement menaçant ou jugé réel (p24).
Il semblerait qu’il existe un lien entre la nature de l’angoisse et la situation de danger qui diffère selon le « stade » du développement libidinal, intellectuel, psychomotrice de l’individu (p53-55). Le développement permettant au moi de dévaloriser la situation de danger précédente et à la mettre à l’écart (p59).
Le tout premier développement d’angoisse chez l’homme se rapporterait à la naissance (situation traumatique) (p46). N’ayant aucun contenu psychique à cette période, le danger de la naissance serait identifié par le fœtus à partir de la perturbation économique de sa libido narcissique (p48), provoquée par des stimuli de plus en plus grandissant, requérant liquidation (désaide psychique) (p51). Au fur et à mesure du développement, lorsque le nourrisson expérimente qu’un objet externe peut mettre fin à la situation de danger, se produit un déplacement du contenu du danger de la situation économique à sa condition (la perte d’objet). En conséquence, l’angoisse peut être maintenant reproduite de manière intentionnelle, en tant que signal du danger, et n’est plus une simple manifestation automatique (p51), d’où un déplacement de la réaction d’angoisse de la situation de désaide à l’attente de celle-ci (p79).
  Pour Freud, la situation de danger de réel (externe) devient significatif pour le moi à la suite d’une « intériorisation » permettant de l’approcher à une situation vécue de désaide (p80). Toutefois, le processus d’intériorisation semble mis à mal, ou remis en cause, dans les phobies d’animal. Le danger paraît encore totalement ressenti par le moi comme un danger extérieur à la différence des autres névroses (p59). Peut être est-ce en raison de ce facteur que l’angoisse est totalement avouée dans la phobie (p38).
L’angoisse en tant qu’angoisse de castration (dans les névroses) peut réellement être redoutée puisque l’expérience quotidienne de la séparation d’avec le contenu intestinal et de la perte du sein maternel, vécue lors du sevrage se soldent par la formation d’une représentation (ou contenu) sur le plan psychique, contrairement à l’angoisse de mort (ref aux névroses traumatiques). Raison pour laquelle, Freud suggère de la concevoir comme un analogon de l’angoisse de castration (p44).
L’angoisse de castration s’avère toujours d’actualité même chez la petite fille, qui est, manifestement, dépourvue de l’organe génital masculin. Cela en réaction, non pas à l’absence éprouvée (p50) ou à la perte de l’objet (ref. à Ferenczi, p52), mais, à la perte d’amour de la part de l’objet (p56).
Le refoulement implique, cependant, des inconvénients (ref. à la formation de symptôme). En étant exclue de l’organisation du moi, la motion pulsionnelle dangereuse acquiert de l’indépendance. Et soumise maintenant aux seules lois de l’inconscient (le principe de plaisir), la motion pulsionnelle est poussée à la répétition. Cette fixation ne peut être supprimée que par la fonction librement mobile du moi (p66). L’issue de ce combat est, en fait déterminé, par les relations quantitatives de certains facteurs.  L’état de désaide et de dépendance longuement prolongé du petit enfant (facteur biologique), l’attraction exercée par les prototypes infantiles sur les motions pulsionnelles de la puberté, qui au lieu d’être conformes au moi les suivent dans le refoulement. Conséquence de l’interruption de la vie sexuelle de l’être humain (phase de latence), (facteur phylogénétique), (p67). Et pour finir,  relié au ça, le moi n’a d’autre choix que de restreindre sa propre  organisation et de s’adapter à la formation de symptôme, afin d’écarter défensivement le danger de pulsion (facteur psychologique), (p68).
Face à la contrainte de répétition du ça, le moi maintient le refoulement par une dépense permanente. Cette force du refoulement est éprouvée en analyse sous forme de résistance, avec un moi attaché à des contre-investissements.  Il s’agit d’une modification du moi par renforcement de l’attitude même qui est en opposition avec la direction pulsionnelle à refouler (p69). Dans la névrose de contrainte, il s’agit par exemple de la compassion, la scrupulosité, de la propreté (formation réactionnelle, p69). Dans l’hysthérie d’un excés de tendresse et d’anxiété pour une personne, mais plus encore de la scotomisation (Laforgue), (p70).
Les résistances sont au nombre de 5 selon Freud. Il cite les résistances du moi  (la résistance de refoulement, la résistance de transfert, ainsi que celle qui découle du bénéfice de la maladie et se fondant sur l’inclusion du symptôme dans le moi). La résistance du ça, responsable de la nécessité du perlaborer (phase d’effort et de contention qui succède à la résolution du moi d’abandonner « la » résistance). Et la résistance du sur-moi, issue de la conscience de culpabilité ou du besoin de punition, s’opposant à tout succés, et en conséquence à la guérison par l’analyse (p72).
Bien que le moi réagisse par de l’angoisse à la perte d’objet, selon Freud, la réaction propre semble le deuil, avec sa manifestation de douleur. En effet, à la naissance le bébé « exprime » de l’angoisse alors que la mère ne s’est pas encore constituée en tant qu’objet. En d’autres termes, pendant la vie intra-utérine l’objet n’existe pas (p52). L’objet naît chez le bébé suite aux satisfactions qu’il apporte. Et en situation de besoin l’objet absent est sur-investi, le bébé est pour lui « plein de désirance ». C’est à cela que se rapporte la douleur. Ainsi, face à la perte d’objet surviendrait le deuil. L’angoisse serait, tout d’abord, la réaction au danger que cette perte entraînerait. Puis, progressivement elle se déplacerait au dander de la perte d’objet, elle même (p83).