Un cas limite est un patient qui est à la limite entre NÉVROSE et PSYCHOSE, c'est-à-dire soit un individu dont la PSYCHOPATHOLOGIE défie toute classification soit quelqu'un dont les mécanismes sont psychotiques mais dont le comportement ne justifie pas qu'on le traite en psychotique. L'usage provient du fait que les méthodes diagnostiques supposent que névrose et psychose s'excluent mutuellement alors que l'observation clinique montre qu'il n'en est pas ainsi.
Il y a beaucoup de synonymes, comme par exemple "border-line", "schizonévrose", "pré-psychose", "troubles caractériels narcissiques", ou encore "faux self"...
Clinique
KERNBERG et BERGERET ont fait apparaître un type de personnalité particulier : C'est une pseudo structure qui se voit chez des gens hyper adaptés socialement, avec besoin constant d'être admirés, et adoption d'un comportement mimétique reflétant la personnalité d'un supérieur hiérarchique. Ils vivent comme s'ils avaient une maturité suffisante, en contrôlant bien leurs émotions.
La difficulté apparaît quand la relation affective devient étroite, quand ils ne peuvent plus se cacher derrière un personnage. Leurs relations inter personnelles, instables, traduisent un comportement anaclitique vis à vis de l'Objet. Ce dernier est à la fois un Objet dont ils dépendent et sur lequel ils s'appuient. Il y a une attente de satisfaction passive et une manipulation agressive de l'autre.
La dépression (ou la perte de l'Objet) est leur danger majeur. C'est une dépression de type abandonnique. Il n'y a pas chez eux de culpabilité, d'auto accusation ni de remords. Ces gens sont souvent violents, et emploient la violence codifiée par la société.
De temps en temps ils échappent à la règle culturelle et deviennent coléreux, vindicatifs. Il est ici question d'angoisse. Leur vécu narcissique risque d'être perturbé et l'angoisse se traduit en grande crise clastique, en tentative de suicide... Ils deviennent impulsifs pour obtenir la gratification instinctuelle, immédiate, du registre du processus primaire.
Dans ce besoin de ne pas vivre la frustration, on voit apparaître des symptômes tels que la boulimie, on observe des tendances sexuelles perverses (il ne s'agit pas vraiment de perversion sexuelle, et ce ne sont pas non-plus de réels pervers, car leur choix d'Objet est chaotique, alors que pour le pervers le choix d'Objet est codifié).
Ils sont extrêmement résistants à la dissociation schizophrénique, bien que vivant régulièrement des petits épisodes de dissociation.
Hypothèses psychogéniques
Selon BERGERET : l'état limite n'est pas une structure, ce n'est donc ni une névrose ni une psychose. Rappelons à ce propos qu'il n'y a pas de communication d'une structure à l'autre: on est soit névrosé, soit psychotique. Il y a donc un espace vide entre ces deux structures, et c'est le domaine des états limites. Les malades "états limites" ont dépassé le stade des frustrations et de la psychose et ils n'ont pas régressé vers ces fixations. Ils ne sont ni névrosés, ni psychotiques.
Un traumatisme affectif s'est produit très précocement, comme par exemple une tentative de séduction érotique faite par l'adulte. Le jeune enfant est alors soumis à une émotion qu'il intègre comme étant de nature génitale, sans avoir l'appareil psychique suffisant puisqu'il n'a pas atteint le stade Oedipien. Ce sera pour lui une frustration, une atteinte du narcissisme. Ce traumatisme survenant avant l'Oedipe, l'enfant n'a pas la protection adéquate. Il ne peut se réfugier tantôt vers son père, tantôt vers sa mère. Il en viendra à faire l'économie de la période Oedipienne, et entrera directement dans une pseudo latence.
Le traumatisme a arrêté l'évolution libidinale. Cette pseudo latence va se prolonger jusqu'à l'âge adulte, faisant traverser l'adolescence sans problèmes apparents. C'est là le "tronc commun aménagé" des états limites.
Aménagement état limite
L'aménagement état limite est un effort que le psychisme fait en permanence pour se maintenir en dehors de la névrose et en dehors de la psychose.
L'état limite est avant tout une maladie du narcissisme. Le malade a dépassé le risque de morcellement mais n'a pas accédé à la relation génitalisée. La relation qu'il met en place avec les autres n'est pas duelle: elle est faite de dépendance et d'étayage. Son champ relationnel n'est ni névrotique ni psychotique.
Les aménagements limites conservent deux territoires : un premier qui est adapté à la réalité, pseudo névrotique, et un autre plus utilitaire, servant de faire-valoir. En règle générale les états limites n'ont pas accès au refoulement et ce clivage en deux territoires est le moyen d'éviter l'éclatement du Moi. C'est un aménagement toujours instable et on verra apparaître une évolution au cours de l'existence, soit de manière brusque (évolution aiguë), soit de manière plus silencieuse (évolution stable).
Évolution aiguë :
il y aura une décompensation lors d'une mise à la retraite par exemple, ou lors d'un accouchement ('post partum'), ou encore à l'occasion d'un mariage. La confrontation à toute mort symbolique (arrêt de la vie professionnelle, fin de la grossesse, enterrement de la vie de garçon) fera surgir une grande crise d'angoisse. Il pourra alors y avoir une tentative de suicide.
Il s'agit toujours d'un deuxième traumatisme désorganisateur réactivant la problématique narcissique du premier traumatisme. Cette crise d'angoisse est un état transitoire pré-psychotique, pré-névrotique ou pré-psychosomatique.
Le deuxième traumatisme a ouvert les portes d'un choix de pathologie, vers la névrose, vers la psychose ou vers la psychosomatisation.
Évolution stable :
l'évolution état limite débouche sur d'autres aménagements.
- 1/ Le premier possible est l'aménagement caractériel, avec soit une névrose de caractère, soit une psychose de caractère, soit enfin une perversion de caractère.
- 2/ Le deuxième aménagement possible est l'aménagement pervers.
CAS-LIMITE CHEZ L'ENFANT
Pathologies frontières
Pré-psychose
On nomme ainsi une pathologie plus grave qu'une névrose, et moins grave qu'une psychose. L'incertitude réside dans l'évolution. Il y a une certaine correspondance avec les états limites chez l'adulte. Au niveau clinique, on observera des conduites pathologiques, des troubles du comportement, des troubles d'évolution, des problèmes somatiques... On trouvera notamment une multiplicité et une variabilité des symptômes. Les tics seront remplacés par des terreurs nocturnes, puis des phobies. L'enfant passe d'un symptôme à l'autre, mais reste néanmoins très en contact avec la réalité.
Le rapport à l'Autre est très particulier: l'enfant investit la relation pleinement, et avec agressivité. On le verra aussi parfois soumis à l'adulte, en présentant une apparence de "niaiserie". Le "faux self" est souvent évoqué. Le "self" est une notion introduite par Winnicott. le "faux self" traduit un manque de spontanéité, une dissociation entre d'une part la pulsion, et d'autre part l'ensemble "pensée/comportement".
L'évolution pourra se faire vers une organisation psychotique qui se développera en fin de période de latence, ou une organisation pseudo-déficitaire, ou alors vers un déficit dans un secteur particulier. L'évolution pourra être de type caractériel avec adaptation de surface fragile et grande rigidité des fonctions mentales. On pourra enfin observer une évolution dysharmonique.
Pathologie caractérielle
C'est un trouble du caractère et du comportement. Les enfants sont instables, agressifs, émotifs, anxieux, impulsifs, renfermés ou excités, opposants... On notera l'importance des pulsions agressives extériorisées ou non, avec absence apparente de souffrance. Il existe souvent dans l'entourage familial une carence affective, ou une déviance, ou encore une déficience sociale.
Organisations psychopathiques et perverses
Extrait de photocopies sur la 'clinique infantile', auteur et éditeur inconnus.
Des enfants psychopathes: le terme paraît moralisateur et choque presque autant que d'anciennes étiquettes normatives et fatalistes comme "caractériel" ou "pervers". Certains enfants et certains pré-adolescents utilisent sans culpabilité ni conflit intra-psychique l'agir comme mode exclusif d'expression de pulsions archaïques et ne peuvent établir de relations stables avec l'autre.
Ces trois points (primat de l'agir, absence de conflit, incapacité au transfert) définissent non seulement un comportement mais aussi une organisation spécifique qui est inscrite très tôt.
Elle peut dans certaines conditions favorables de milieu ne jamais se révéler par un comportement franchement antisocial.
Primat de l'agir
De telles organisations semblent fonctionner selon deux modes absolument différents. Tant qu'il n'y a pas d'émergence pulsionnelle ou d'interdit extérieur ce comportement apparaît relativement adapté à la réalité et au groupe social, quelquefois sur-adapté chez un enfant agréable, séducteur souvent aimable et aimé. Puis brusquement se produit entre la pulsion et l'acte un court-circuit qui met hors-jeu tout processus d'attente, de détour, de mentalisation aussi bien pendant l'émergence qu'après elle.
Identification et transfert
De tels enfants font naître chez l'autre une curieuse ambivalence. L'adulte se laisse capter, émouvoir et manipuler tout autant que les autres enfants des groupes auxquels ils appartiennent et qu'ils font exploser (ils jouent les éminences grises, moralisent et pervertissent, induisent des "acting" chez les autres ou bien ils sont des leaders craints et adulés, capricieux, changeant de favoris, le tout dans une coloration très homosexuelle). Un tel contre-transfert et la difficulté que l'on peut avoir à s'identifier à de tels enfants montrent bien combien ceux-ci ont eux-mêmes de grandes difficultés d'identification. Ils ont en effet à la fois une avidité affective énorme, mais brisent toute relation dès que celle-ci risque d'être prolongée d'où l'impossibilité d'un transfert authentique dans une analyse s'il n'existe pas de noyau névrotique. D'importantes fixations orales ambivalentes sont donc à l'œuvre avec leur double versant d'avidité et de sadisme et avec même quelque fois le goût pour les médicaments et le versant toxicomaniaque qui apparaîtra à l'adolescence.
Angoisse et défenses
Il n'y a pas de culpabilité ni d'angoisse élaborée vraiment intégrée, même si elle est mimée de façon souvent convaincante. L'acte semble même avoir pour fonction d'éviter l'émergence de l'angoisse dont on peut deviner qu'elle serait peut-être destructrice. On évoque souvent la relation de la psychopathie avec la psychose. Il ne semble pas qu'il y ait en fait risque de morcellement (l'objet, bien qu'on désire le détruire, reste entier) mais bien plus de perte de l'objet qui est désinvesti par avance (pour éviter sans doute d'être désinvesti par lui: "je veux te faire ce que j'ai terriblement peur que tu me fasses"). Le point commun que l'on pourrait trouver avec la psychose serait donc l'utilisation de l'identification projective Kleinienne.
Même si elle ne va pas jusqu'à l'invasion de l'autre, la projection est en tout cas toujours à l'œuvre de deux façons: projection de l'idéal du Moi de toute puissance sur l'autre, toute puissance niée immédiatement et attribution à l'autre de sa propre agressivité persécutoire. L'autre seul est méchant, et lui en veut. Mais cette projection est seulement vécue, agie sur un mode différent du mode psychotique, sans création ni représentation d'une néo-réalité. Le fantasme se trouve ainsi décapité de son élément représentatif habituel (mais est-ce un fantasme?) et transposé dans l'agir. C'est l'acte qui tient lieu de fantasme. Tout le système défensif semble donc constitué pour éviter l'angoisse et pour maintenir et justifier le sentiment persécutoire, bien plus que pour obtenir une hétéro punition justifiant la culpabilité.
Métapsychologie
Sur le plan topique, l'absence de Surmoi génital et intériorisé est frappante. C'est le parent, la société qui constituent des béquilles pseudo Surmoïques parce que toujours extérieures. Le conflit lui-même n'est jamais entre deux instances intériorisées, il ne peut naître qu'entre le ça et la réalité, conflit 'équilibré' car aucun des deux n'est annihilé par l'autre. On est dans le domaine du narcissisme et du masochisme primaire malgré l'apparente maturation du Moi. L'utilisation de l'agir semble avoir pour but de dénier avec un succès momentané une carence narcissique, en fait très précoce (c'est dans ce mécanisme du déni que l'on peut voir le lien avec les organisations perverses). On peut alors se demander ce qui sépare ces organisations des organisations psychosomatiques où la carence est du même ordre. On pourrait répondre qu'il s'agit d'une différence purement économique. Le nourrisson futur psychopathe investirait sur un mode primaire et aussi défensif la motricité plutôt que d'autres fonctions corporelles ou le corps entier. L'absence d'évolution de ces organisations, la répétition monotone des "acting" permet de voir à l'œuvre de la façon la plus pure le processus primaire, le principe de constance (chaque acte a pour but de ramener par la voie la plus directe l'excitation au point zéro) et la compulsion de répétition ainsi que l'instinct de mort en deçà de toute économie libidinale (Freud: "au-delà du principe de plaisir").
Perversions infantiles
On sait que Freud a provoqué un scandale, aujourd'hui désamorcé, en traitant l'enfant de "pervers polymorphe". Il entendait par là d'une part que la sexualité infantile normale s'exerce sous les multiples aspects des pulsions partielles et n'est pas soumise au primat de l'amour génital (sexualité polymorphe), d'autre part que cet exercice s'opère sans culpabilité (l'absence de souffrance névrotique signe la structure perverse qui par là est bien le négatif de la névrose). Plutôt que de faire le catalogue des diverses activités perverses de l'enfant rappelons quelques rapports entre certaines de ces activités et des moments du développement (et des mécanismes spécifiques de défense): l'objet transitionnel décrit par Winnicott est le prototype du fétiche. A la phase sadique anale apparaissent l'ambivalence, le masochisme moral ou secondaire, le sadisme libidinalisé. Le déni de la castration féminine entraîne travestissement, homosexualité, voyeurisme, exhibitionnisme... etc. Ce déni (tout comme les diverses activités perverses évoquées) appartient au développement normal de la phase phallique. Remarquons que la plupart de ces comportements pervers sont bipolaires ou plutôt ont deux faces complémentaires et indissociables.
États limites
Ou "organisations indifférenciées de type anaclitique". Ce que l'on considérera plus tard chez l'adulte dans un diagnostic rétrospectif comme des état-limites constitue un groupe "muet" apparemment normal chez l'enfant. En effet même si le premier traumatisme est survenu, il s'agit d'un traumatisme purement économique non figurable, non représentable, non fantasmatisable (même s'il correspond chez l'autre à une "scène riche de contenu"). Son impact crée, comme l'a noté Bergeret, une pseudo latence qui chez l'enfant ne se distingue pas phénoménologiquement de la normalité ou d'une précocité banale. Nous croyons pourtant à l'existence chez l'enfant d'états limites dont nous donnerons une définition très restrictive. Nous avons exclu en effet de ce groupe non seulement les entités cliniques qu'une analyse structurale plus précise permet de ranger soit parmi les psychoses, soit parmi les névroses, mais aussi les organisations psychosomatiques caractérielles et perverses qui nous semblent constituer chez l'enfant bien plus que des remaniements d'un tronc commun: des structures différentes inscrites très tôt dans le narcissisme primaire (la faille correspond à un traumatisme très précoce). Plutôt que d'états limites nous préférons parler d'organisations indifférenciées de type anaclitique. L'unité de groupe ne siège pas au niveau de la nosographie clinique très hétérogène, mais de l'existence constante d'une faille du narcissisme secondaire. Il est difficile de savoir si cette faille correspond à un traumatisme réel, mais le système défensif qui est constitué pour combler la faille permet souvent d'en supposer l'existence. Sur le plan clinique on note deux types de troubles très différents, avec d'une part les arriérations affectives et d'autre part les dysharmonies fixées apparemment non évolutives.
Arriérations affectives
Elles présentent des états de dépendance à l'égard de l'entourage (enfants qui ont à peine dépassé le stade de la symbiose), que l'on peut considérer comme des dys-maturations ou des a-maturations qui ne se sont structurées ni sur le mode psychotique ni sur le mode névrotique. Il faut bien entendu ne pas trop étendre ce cadre nosologique qui pourrait être commode pour éviter une analyse structurale précise dans certains cas. Mais la réalité clinique nous en apparaît incontestable. Il s'agit en effet d'enfants intelligents sans troubles du contact, sans inhibition mais dont l'affectivité et la dépendance évoquent celles d'un enfant de moins de deux ans.
Dysharmonies fixées non évolutives
Le secteur oblitéré où s'inscrit la faille peut être soit l'intelligence et la connaissance, soit les fonctions instrumentales (certaines dyslexies), soit le corps et la psychomotricité (dyspraxies, certaines instabilités qui sont une lutte constante contre la dépression). Rien au premier examen ne permet le plus souvent de rattacher ces troubles à une carence narcissique. Mais c'est l'échec bien particulier des tentatives de rééducation instrumentale (orthophonie, rééducation psychomotrice) qui peut y faire penser. De plus le trouble instrumental n'est pas lié à une inhibition compréhensible et analysable, il n'a pas de sens pour l'enfant, il ne s'inscrit pas dans un conflit, il existe comme un simple trouble économique.
On pourrait intégrer dans ce groupe des dysharmonies fixées certains cas de "sottises" ou de "niaiseries" dans le comportement d'enfants potentiellement intelligents mais qui souffrent d'une telle inhibition non névrotique. Il semble donc exister cliniquement un tronc commun indifférencié chez l'enfant. C'est l'action sur ce tronc commun d'un traumatisme qui peut provoquer des remaniements importants, de nouvelles structurations aussi bien sur un mode névrotique que sur un mode psychotique d'éclatement du Moi. Mais le plus souvent ce type d'organisation anaclitique n'aborde pas l'Oedipe et traverse sans encombres la phase de latence et la puberté, manifestant dans l'enfance une solidité singulière.
Métapsychologie
L'angoisse dépressive est toujours sous jacente, poussant à la fois à un travail constant d'auto régulation narcissique et de dépendance, d'appui (étymologie d'anaclitique) sur l'objet. Il s'agit d'un diagnostic structural difficile, souvent diagnostic d'évolution, ou plutôt de non évolution. On y fait référence en même temps à la deuxième topique Freudienne (pour la partie saine du Moi) et à la topique du narcissisme. Une description dynamique en est difficile: la dimension du conflit est en effet souvent quasi absente, et l'on peut repérer seulement le travail continuel effectué pour combler ou plutôt circonscrire la faille narcissique, en faire une "vacuole". Il semble donc que là, plus qu'ailleurs, c'est une description purement économique qui permet de rendre compte du cas: les investissements sont hétérogènes, en mosaïque ou en deux secteurs et la libido qui les maintient est à la fois narcissique et pulsionnelle (tantôt fusionnée, tantôt non).
Cet enfant dépend de ses objets auxquels il s'identifie de façon encore primaire, très centripète, sur un mode d'incorporation sans pouvoir les intégrer comme des objets Oedipiens.
C'est dans de telles structures que la faille narcissique impose la projection d'un Idéal du Moi archaïque et mégalomaniaque dont la traduction clinique sera soit le "transfert idéalisant" sur des parents transfigurés, soit la constitution d'un Soi grandiose et d'un transfert en miroir.
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Etant donné l'importance et la complexité du sujet, ce troisième numéro du Bulletin de Psychiatrie lui sera entièrement consacré. On trouvera un premier article qui survole l'ensemble de la problématique borderline et un second article étudie, au travers des symptômes, la question philosophique du projet d'existence chez le borderline. Nous nous demanderons aussi comment ce syndrome met en question et subvertit les doctrines psychiatriques classiques dans des domaines aussi divers que la nosologie et la psychanalyse.
Prochains articles prévus dans le numéro 4: -Internet et la psychiatrie -La psychiatrie du futur
Prochains articles prévus dans le numéro 4: -Internet et la psychiatrie -La psychiatrie du futur
ACTUALITE DU SYNDROME BORDERLINE
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1)Définitions
2)Les errements de la terminologie: borderline, état-limite ou styxose?
3)Le cheminement du concept 1938 à 1985.
4)L'étude des publications contemporaines de 1993 à 1995
5)La thèse psychanalytique de Harold Searles et d'autres auteurs
6)Le syndrome borderline et le suicide
7)Le syndrome borderline et la sexualité
8)Deux cas cliniques
9)Réflexions sur le syndrome borderline
10)Subversion de la technique psychanalytique
11)Subversion de la nosologie classique
12)La téléologie. Outre l'analyse du transfert il faut prendre en compte le projet de vie ou " télos " méthode que je nommerais volontiers téléoanalyse.
Les termes utilisés sont tour à tour: état-limite, cas limite, borderline.
Les états-limites sont une véritable entité clinique. Ces patients n'entrent ni dans le groupe des névrotiques ni dans celui des psychotiques ni non plus dans celui des déséquilibrés. Les trois négations sont une base de départ.
Les états-limites sont une véritable entité clinique. Ces patients n'entrent ni dans le groupe des névrotiques ni dans celui des psychotiques ni non plus dans celui des déséquilibrés. Les trois négations sont une base de départ.
Je définis ainsi les syndromes borderline: "Etat-limite, états-limites des psychoses, syndrome borderline. Etats cliniques frontières entre la névrose et la psychose considérés désormais comme une entité clinique autonome.
Ils constitueraient 30% des consultations.
C'est un groupement séméiologique ni névrotique ni psychotique. Il passe d'un mécanisme à l'autre, des épisodes psychotiques temporaires peuvent se produire au cours de son évolution. On a apparenté les états-limites aux préschizophrénies, aux schizophrénies incipiens, aux déséquilibres et aux névroses atypiques, aux cas classiquement dénommés schizomanies, aux maladies du caractère ou aux comportements pervers". (Fineltain Ludwig, Glossaire de Psychiatrie Ed. 1995, Paris)
Une étude clinique se réfère à Kernberg (1967), Grinker, Werble et Drye (1968) et Bergeret (1970): "Une bonne adaptation sociale, de la dépression, de l'agressivité: colères, hostilité, violence, de l'impulsivité. Une résistance particulière à la dissociation psychotique contrastant avec l'émergence d'épisodes psychotiques."
Joel Paris dans l'American Psychiatric Press définit ainsi le syndrome: "Les relations avec autrui sont intenses mais orageuses et instables avec des difficultés de maintenir des liens intimes étroits.
La personne peut manipuler autrui et a souvent de grandes difficultés de faire confiance à autrui. Il y a aussi une instabilité émotionnelle avec de sensibles et fréquents signes d'une dépression (empty lonely), d'irritabilité et d'anxiété.
Il peut apparaître des conduites imprévisibles et impulsives impliquant des dépenses excessives, de la promiscuité, du jeu d'argent (gambling), abus de drogues ou d'alcool, vol à l'étalage, boulimie.ou conduites dommageables pour soi-même comme par exemple des tentatives de suicide. On décèle encore des troubles de l'identité avec confusion et incertitudes à propos de l'identité (self-identify), la sexualité, les buts, et perspectives vitales, le choix d'une carrière, les amitiés".
La définition ainsi présentée est caractéristique des tendances psychiatriques américaines.
Ils constitueraient 30% des consultations.
C'est un groupement séméiologique ni névrotique ni psychotique. Il passe d'un mécanisme à l'autre, des épisodes psychotiques temporaires peuvent se produire au cours de son évolution. On a apparenté les états-limites aux préschizophrénies, aux schizophrénies incipiens, aux déséquilibres et aux névroses atypiques, aux cas classiquement dénommés schizomanies, aux maladies du caractère ou aux comportements pervers". (Fineltain Ludwig, Glossaire de Psychiatrie Ed. 1995, Paris)
Une étude clinique se réfère à Kernberg (1967), Grinker, Werble et Drye (1968) et Bergeret (1970): "Une bonne adaptation sociale, de la dépression, de l'agressivité: colères, hostilité, violence, de l'impulsivité. Une résistance particulière à la dissociation psychotique contrastant avec l'émergence d'épisodes psychotiques."
Joel Paris dans l'American Psychiatric Press définit ainsi le syndrome: "Les relations avec autrui sont intenses mais orageuses et instables avec des difficultés de maintenir des liens intimes étroits.
La personne peut manipuler autrui et a souvent de grandes difficultés de faire confiance à autrui. Il y a aussi une instabilité émotionnelle avec de sensibles et fréquents signes d'une dépression (empty lonely), d'irritabilité et d'anxiété.
Il peut apparaître des conduites imprévisibles et impulsives impliquant des dépenses excessives, de la promiscuité, du jeu d'argent (gambling), abus de drogues ou d'alcool, vol à l'étalage, boulimie.ou conduites dommageables pour soi-même comme par exemple des tentatives de suicide. On décèle encore des troubles de l'identité avec confusion et incertitudes à propos de l'identité (self-identify), la sexualité, les buts, et perspectives vitales, le choix d'une carrière, les amitiés".
La définition ainsi présentée est caractéristique des tendances psychiatriques américaines.
LES DEFINITIONS DU DSM
Le DSM distingue 301.83, Borderline Personality Disorder, 301.9, Personality Disorder NOS, V62.89, Borderline Intellectual Functioning. A propos de personnalité limite: le DSM-IV rajoute un 9ème critère pour poser le diagnostic de désordre, de personnalité limite: - Idéation paranoïde transitoire reliée au stress ou symptômes dissociatifs sévère.
Dans le MINI DSM-3, nous avons le code 301.83: Personnalité limite (borderline). Mode général d'instabilité de l'humeur, des relations interpersonnelles et de l'image de soi-même, apparaissant au début de l'âge adulte et présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations suivantes:
(1) instabilité et excèsL'épidémiologie est ainsi observée: le DSMIII-R indique une occurrence de 5 à 15% en 1986 et de 13 à 33% dans une population de consultants du secteur (Widiger et Frances, 1989) alors que Paul Hannig, en dehors des équipes du DSMestime l'occurrence du trouble à 10-14% de la population générale.
(2) impulsivité dans deux domaines
(3) instabilité affective
(4) colères intenses et inadéquates
(5) menaces suicidaires
(6) trouble de l'identité
(7) sentiment permanent de vide ou d'ennui
(8) efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés.
Le DSM-IV indique:
Sujet jeune, 5 critères de diagnostic au moins. La prévalence atteint 2% de la population et prévaut chez la femme. Ils abusent souvent de l'alcool et des toxiques vénéneux.
L'expérience des schizophrènes chroniques nous apprend d'ailleurs beaucoup à propos des borderlines.
Le borderline est un patient qui offre à l'interlocuteur une façade paisible et normale.
Le diagnostic n'est pas fait si on n'effectue pas un examen approfondi.
En même temps qu'on isole le syndromed'état-limite il faudrait, selon moi, mieux en repérer l'autonomie. Il faut y adjoindre divers autres états frontières sous une dénomination commune: les styxoses. Je nomme donc styxose le syndrome borderline et d'autres formes frontières comme par exemple les états prépsychotiques, les psychoses réversibles ou conflictuelles.
Pourquoi styxose? Les fleuves des Enfers sont des fleuves silencieux, dont le plus connu est le Styx (le haïssable). Ils coulent parmi la nuit éternelle. Un terrible batelier, Charon, fait traverser le fleuve, dans sa barque, les âmes des morts qui quittent la terre pour venir hanter les enfers.
Nous disposons d'une pléthore d'autres termes satisfaisants. Les autres cours d'eaux infernaux de la mythologie sont le Cocytos (idées de gémissements, rivière des plaintes), l'Achéron (idée de gémissement), le Phlégéton (idée de feu brûlant) témoignant des souffrances endurées par les âmes enfermées dans l'enfer. Mais ces derniers ne sont pas traversés par le nocher.
On pourrait encore nommer éphorioses ou méthorioses (ephorios ou methorios, "qui est sur la frontière") les maladies et syndromes frontières entre la névrose et la psychose. Mais le terme de styxose, désignant les maladies et syndromes frontières entre la névrose et la psychose, convient fort bien.
Dans le même temps nous pressentons la nécessité de modifier nos conceptions psychopathologiques.
Le syndrome borderline, d'ailleurs, doit être regardé comme une psychose réversible.
Le développement de la pensée psychiatrique est très lent. Nous avons observé une relative stabilité de la nosologie psychiatrique depuis 100 ans. Le renouvellement imposé plus que suggéré par les DSM est très superficiel. Il ne propose pas de nouvelles entités ni non plus aucun démembrement d'entités antérieures. Il propose seulement un nouveau langage capable de faire lien entre cliniciens, pharmacologues et épidémiologistes.
L'état-limite se présente comme la seule entité relativement nouvelle.
LES PREMIERS APPORTS ONT ETE SPECIFIQUEMENT PSYCHANALYTIQUES
L'état-limite se présente comme la seule entité relativement nouvelle.
LES PREMIERS APPORTS ONT ETE SPECIFIQUEMENT PSYCHANALYTIQUES
I) La mise à jour du syndrome: de 1938 à 1977
1) Les psychanalystes Stern en 1938, V.Eisenstein, Bychowski, pour la première fois, eurent recours au terme de borderline ou état-limite pour désigner l'intrication de traits névrotiques et psychotiques.II) La période de confirmation: de 1978 à 1984.
2) A.Wolberg dans un article en 1952 intitulé: "The borderline patient" en décrit les traits typiques: adaptation maintenue à la réalité, défenses plus primitives que chez le névrosé classique, dépendances, hyperesthésie relationnelle, allure sadomasochiste répétitive du comportement, relation d'objet ambivalente.
3) Lichtenstein en 1961
4) Mahler en 1968 à propos de la psychose infantile: la naissance de l'enfant en tant qu'individu résulte d'une sorte de "répons" mère enfant)
5) Grinker en 1968 repère quatre registres psychopathologiques: l'agressivité, le trouble des réactions affectives, le trouble de l'identité, une dépression marquée par le sentiment de solitude.
6) Giovacchini dans un texte de 1975 décrit le soi blanc.
7) Otto Kernberg (1975) glisse du concept de pathologie caractérielle, infantiles et régressives au BPD. Il décrit une personnalité incluant les formes graves de pathologiecaractérielle, infantiles et régressives non psychotiques.
1) D.Klein décrit la dysphorie chronique et la labilité affective.III) Les auteurs français.
2) H.S. Akiskal en 1981 et M.H. Stone situent ces troubles comme une variété de désordres affectifs. Peut-on en rapprocher, question souvent posée, les troubles abandonniques, les personnalités "as if" ou "comme si", les personnalités dotées de faux-self?
3) M.C.Zanirini retraçant l'histoire du concept: ne fait pas la différence avec les désordres impulsifs.
4) J.G.Gunderson (1984) pointe le diagnostic sur l'axe II aux DSM III, III-r et IV. Il décrit un désordre de la personnalité se distinguant d'autres désordres de l'axe II: des ensembles bizarre et anxieux du DSM-III et DSM-III-R
5) R.Spitzer introduit le concept dans la Task Force de l'APA.
6) Winider en 1977 montre la propension de ces patients à faire des expériences psychotiques transitoires. Il insiste sur le pôle schizophrénique de la BPD.
Quelques travaux chez des auteurs français comme A.Green et P.Male ou J.Bergeret. Ce dernier insiste sur la dépression ou mieux la dépressivité. Bergeret décrit ainsi le noyau du syndrome:un état de colère à l'égard de l'objet, des échanges interpersonnels inadéquats, un sentiment de vide et de solitude. soit en somme:
1) La dépression,Les états-limites occupent chez Green (Le discours vivant), une place en creux. L'auteur examine plus volontiers des pathologies connexes qui donnent au discours psychanalytique classique un supplément de substance. Enfin A.Green et P.Male partent du concept de pré-schizophrénie, étude très décevante, puisque le concept est très classique et relativement ancien et qu'il circonscrit uniquement un mode d'entrée dans la schizophrénie.
2) Angoisse-dépression,
3) Anxiétés et angoisses et enfin
4) Sentiment de solitude et de vide.
Un numéro spécial de la Revue Française de Psychanalyse est consacré à ce problème psychopathologique en décembre 1968. A propos de l'organisation borderline, les auteurs insistent sur le polymorphisme des symptômes et des structures, les troubles narcissiques, la pellicule de pensée, les micro-lacunes psychotiques, la distance réduite: les angoisses psychotiques sont soigneusement cachées par les situations de la réalité extérieure. On peut y lire la classification de Rosenfeld. Référence y est faite au travail de Rosenfeld et Kernberg, décrivant des patients à qui manque "la peau mentale", dans Rosenberg "Psychotic states" London 65 et dans Traitement au long cours des états psychotiques 1974. D.Widlöcher souligne: "la confusion qui risque de s'établir entre la psychose et les mécanismes psychotiques de lutte contre le conflit psychique", et, de poser la bonne question: existe-t-il un continuum entre les psychoses et les névroses?
Les travaux ont désormais changé de cap. La plupart des textes font en effet référence aux critères diagnostiques du DSM-IV.
1) Quelles sont les limites des Etats-Limites? Dans le symposium scandinave en 1993 à Copenhague, Danemark, Tyrer Peter dans Acta Psychiatrica Scandinavia, 94 v.89 (379, supp) 38-44. La pertinence du BPD repose sur des frontières beaucoup trop flexibles, trop imprécises. Le diagnostic se confond et empiète sur d'autres troubles de la personnalité comme les troubles de l'humeur et les troubles intermittents du comportement. L'étude des frontières nous mène si loin qu'en conséquence on nie la notion même de BPD. Ce diagnostic est coaxial: il se réfère à un trouble de la personnalité et à un trouble mental. Si bien que continuer de décrire ce syndrome comme un trouble de la personnalité est une erreur. 2) Le problème des interprétations est ainsi abordé: "How to not make interpretations when interpretations are being begged for". Selon Kadish, Amy, du point de vue psychanalytique, il ne faut pas interpréter. La priorité consiste à établir une relation d'objet (le cas d'un homme de 45 ans).ETUDE SYNTHETIQUE ET STATISTIQUE DES TRAVAUX CONTEMPORAINS
Dans son "Principles in the psychotherapy, 1994", il élabore sept principes pour établir une alliance thérapeutique:
a) Tenir compte de la conduite auto-destructive dès les premiers contacts
b) Métabolisme du contre-transfert
c) Susciter et prendre en compte les affects
d) Interprétation non punitive des pulsions agressives du patient
e) Imputer au patient la responsabilité de la préservation du traitement
f) Rechercher comment la perception d'un trauma infligé par le thérapeute peut avoir déclenché une conduite autodestructrice
g) Préserver des perspectives de réparation.
Il résulte de ces innombrables travaux quelques grandes tendances:RESUME DES TRAVAUX CONTEMPORAINS
1) Une tendance séméiologiste qui faute de se référer à une quelconque doctrine étaye son raisonnement sur la prévalence d'un symptôme. On privilégie le plus souvent le suicide comme témoin, critère évolutif ou comme composante d'un modèle prédictif 2) L'étude clinique classique se fait le plus souvent en milieu hospitalier dans 31,4% des études. Alors qu'en réalité ce sont des patients de clientèle privée!
3) La psychothérapie individuelle psychanalytique représente 37,1% des travaux avec une insistance toute particulière sur les avatars du contre-transfert (5 cas sur les 13 travaux psychanalytiques)
4) La psychothérapie cognitivo-behavioriste: 2 travaux seulement.
- La psychothérapie dialectique, concept typiquement américain, est mise en exergue dans 2 travaux sur 35.
- La psychothérapie de groupe est étudiée dans 2 articles sur 35.
5) La chimiothérapie: des études qui tour à tour explorent les effets de la clozapine, de la carbamazépine, de la fluoxétine et des valproates. Le raisonnement pharmacologique prioritaire se concentre sur les aspects dépressifs du syndrome borderline. Ils ne représentent que 4 articles sur 35 soit 11,4% de l'ensemble.
6) Le syndrome borderline chez l'enfant est étudié dans 2 travaux. (Référence à un article de fond dans American Journal of Psychiatry).
7) La psychométrie est faiblement représentée par un seul travail sur le test de Rorschach dans ce syndrome.
En résumé, lorsque l'on examine les publications sérieuses sur le traitement des syndrome borderline dans les publications internationales de 1993 à 1995 on retrouve, bien entendu, les trois ou quatre tendances classiques: les symptômes comme cibles privilégiées et dans ce cas le fluvoxamine, les valproates, la clozapine, la phénelzine et le bupropion (buspiridone) sont privilégiés, la psychothérapie dialectique des américains qu'il faut rapprocher des psychothérapies cognitivistes, la psychothérapie analytique enfin.
L'apport magistral nous vient de Harold Searles.
Dans son livre, "Mon expérience des états-limites", il expose longuement l'expérience psychanalytique des états-limites ou patients borderline. Le livre de Harold Searles constitue le meilleur et peut-être le seul travail psychanalytique substantiel sur cette pathologie. Il donne un éclairage remarquable à propos de la distinction entre l'animé et l'inanimé, le moi et le monde extérieur.
L'étude psychanalytiques des origines des états psychotiques et borderline nous conduit aux stades qui précédent ou suivent de très près l'acquisition du langage.
L'autisme, la symbiose et l'individuation sont au centre de la problématique de la schizophrénie mais aussi du borderline.
L'analyse de psychose borderline transférentielle permet d'étudier un nouveau mode de fonctionnement du moi
Dans son livre, "Mon expérience des états-limites", il expose longuement l'expérience psychanalytique des états-limites ou patients borderline. Le livre de Harold Searles constitue le meilleur et peut-être le seul travail psychanalytique substantiel sur cette pathologie. Il donne un éclairage remarquable à propos de la distinction entre l'animé et l'inanimé, le moi et le monde extérieur.
L'étude psychanalytiques des origines des états psychotiques et borderline nous conduit aux stades qui précédent ou suivent de très près l'acquisition du langage.
L'autisme, la symbiose et l'individuation sont au centre de la problématique de la schizophrénie mais aussi du borderline.
L'analyse de psychose borderline transférentielle permet d'étudier un nouveau mode de fonctionnement du moi
a) A PROPOS DU DIAGNOSTIC
Il s'agit d'un patient initialement considéré comme névrotique. Il révèle des aspects de son fonctionnement mental, une profonde perturbation de son sentiment d'identité, une confusion du dehors et du dedans du moi et de l'autre, qui le rapprochent de la psychose. Searles préfère, pour désigner ces patients, utiliser le terme d'états-limites et non de cas limites.
C'est une pathologie sévère sans commune mesure avec la jalousie oedipienne.
Les caractéristiques de l'examen psychiatrique du patient borderline selon Searles:
Les défenses névrotiques et les fonctions du moi qui sont encore indemnes donnent au patient borderline la possibilité de présenter une façade trompeuse, superficiellement conventionnelle, bien que névrotique, selon que l'investigation psychiatrique concernant le fonctionnement global du patient est approfondie ou non. L'entretien psychiatrique en face à face est une situation relativement structurée où les moyens de protection conventionnels - évitement, fuite, déni, minimisation, changement de sujet et autres méthodes de dissimulation - peuvent être employés, même par les patients qui cherchent réellement de l'aide mais qui n'osent pas montrer qu'ils ont conscience d'une perte d'affects, par exemple, ou d'une fausse interprétation de la réalité, ou de préoccupations autistiques, et autres problèmes du même genre.
b) MECANISMES
Ainsi encore un jeune homme paranoïde.schizophrène chronique percevait Searles et son entourage comme des "nuls". Il projetait son néant subjectif sur autrui.
c) A PROPOS DE L'INDISTINCTION DE L'ANIME ET DE L'INANIME
Le patient ne distingue pas entre les éléments humains et non humains, animés et inanimés, en lui et à l'extérieur de lui. Ils introduisent souvent dans la relation transférentielle des objets non humains qui suscitent la même jalousie que s'ils étaient effectivement humains.
Tout ceci doit être comparé à ce que Kernberg (1975) nomme "relations d'objet primitives intériorisées" (Réf: Borderline conditions and pathological narcissism)
d) DE LA PERSONNIFICATION DES IMAGINAIRES
Searles développe ainsi la question de la jalousie: ils sont jaloux de leurs rêves parce ceux-ci sont des êtres qui s'expriment mieux qu'eux.
La jalousie vis-à-vis d'un objet interne, à l'intérieur de soi ou à l'intérieur de l'autre, dans une relation où il n'y a manifestement que deux personnes en jeu se trouve au coeur d'une psychopathologie grave et envahissante.
Ces phénomènes de jalousie, issus primitivement de très puissants clivages du moi dans la relation mère nourrisson au moment où le moi de l'enfant commençait à se former, sont une source beaucoup plus importante de psychopathologie sévère que les phénomènes de jalousie associés à la phase oedipienne du développement. Ils peuvent être cause, par exemple, d'une fragmentation du moi, d'une dépersonnalisation, d'une angoisse de castration ou encore, dans le transfert, d'une réaction thérapeutique négative.
Liés aux tout premiers stades de développement du moi, c'est-à-dire à une période où l'enfant ne peut pas encore distinguer nettement entre les éléments humains et non humains, animés et inanimés, en lui et à l'extérieur de lui, ils introduisent souvent dans la relation transférentielle des objets non humains qui suscitent la même jalousie que s'ils étaient effectivement humains.
Le patient est incapable d'éprouver l'éventail complet des sentiments humains; il se défend contre la reconnaissance de l'étendue de cette incapacité.
e) FORMATION DU MOI JALOUSIE ET ETATS-LIMITES
- le patient a vécu sa vie à travers les autres
- la jalousie inconsciente comme cause de l'absence de contact
- le thérapeute se sent comme "étranger".
f) DE LA SEPARATION ET DE LA PERTE
Une formidable protection contre les sentiments de séparation et de perte dans ses relations avec d'autres être humains. Très proche de la conception de Searles: Winnicott estime que l'analyste offre un soutien, un holding, susceptible de disparaître.
Spitz a étudié en 1945 les conditions dans lesquelles l'enfant distingue les objets animés dans le regard de sa mère.
La mère du patient borderline a aidé l'enfant à atteindre ce stade.
Mais l'incapacité de mener à bien un processus de séparation ne permet pas de mener l'individuationplus loin.
Le borderline demeurera dans cette sorte de dépendance transférentielle.
Les parents ont été une collection "d'introjects" mal intégrés. Il apparaît souvent qu'il a dû enfant jouer le rôle de thérapeute ayant pour mission dans la vie de guérir ses parents malades.
g) QUE DOIT FAIRE L'ANALYSTE?
L'analyste comme soutien, cf. pages 156 sq. Ces patients, selon Searles, nous narguent en menaçant de devenir schizophrène ! Ils mobilisent notre contre-transfert de nous débarrasser d'eux.
Les réactions transférentielles de l'adulte borderline confèrent au thérapeute des rôle qui diffèrent étrangement de ceux auxquels il est habitué avec les patients névrosés, dont le transfert lui fait jouer, par exemple, le rôle de père dominateur ou de mère masochiste sexuellement séductrice. Ici au contraire le patient réagit au thérapeute de mille façons extraordinaires, avec presque toujours une note de "non humain" ou de "pas tout à fait humain".
Ainsi par exemple le patient le traite inconsciemment comme s'il n'existait pas, comme s'il était un cadavre, ou une force surnaturelle sinistre et s'infiltrant partout, ou Dieu, ou l'esprit même du patient, ou encore une partie anatomique de la mère (son vagin, ou son pénis fantasmé).
Le thérapeute réel en effet dépend sur un mode extrêmement primitif de cet aspect vivant du patient.
6) LE SYNDROME BORDERLINE ET LE SUICIDE
Les personnalités borderline font très généralement des tentatives de suicide. Les pulsions suicidaires chez eux ont un certain nombre de traits en commun:
-Leur constance
-Le désir de se protéger de productions très persécutives et destructives venant en général des imagos parentales.
-L'existence quelques fois de rapports parents enfants extrêmement durs durant l'enfance. Sous quelle forme?
Dans un cas le papa était perçu comme un officier tortionnaire avec ses manies du commandement, ses comportements de survie et ses horaires minutés.
-Leur constance
-Le désir de se protéger de productions très persécutives et destructives venant en général des imagos parentales.
-L'existence quelques fois de rapports parents enfants extrêmement durs durant l'enfance. Sous quelle forme?
Dans un cas le papa était perçu comme un officier tortionnaire avec ses manies du commandement, ses comportements de survie et ses horaires minutés.
Rappelons que le trouble de l'identité chez ces patients produit et induit de l'incertitude à propos de l'image de soi, des buts et des valeurs. La conduite sexuelle impulsive et la confusion sexuelle sont habituelles. Une récente étude, celle de Zubenho, a démontré l'extrême fréquence de l'homosexualité et d'autres variations sexuelles chez les borderline des deux sexes. Il constate 26% d'homosexuels et paraphiles alors que dans la population générale seuls 5% sont homosexuels et 2% parmi les femmes.
CAS N°1: Mr DE.
En mai 1994. La peur de devenir fou préside chez ce patient aux fantasmes les plus angoissants. La persistance des fantasmes de destruction chez ce patient doit être mis en relation avec la précoce disparition de sa mère quand il eut 6 ans. Le fantasme est celui-ci: "M., le tenancier kabyle, m'évite depuis qu'il sait que je suis allé en Algérie à C. et à K. fief des terroristes. J'imagine que la direction des tueurs me téléphone de K. et me dit qu'ils ont 11 otages américains: ils me demandent ce qu'ils doivent en faire. Je leur dis qu'il faut leur trancher le cou".
Je lui fais les remarques suivantes:
"Vous devez atténuer l'idée d'être responsable de la mort de votre mère. Ou encore atténuer l'idée de rendre votre père responsable de la mort de votre mère".
Et, en même temps l'idée inverse: "Maintenir en vous le travail de deuil avec son cortège de responsabilité et de culpabilité afin de vous prémunir d'un danger plus grave qui rôde, c'est-à-dire la peur de devenir fou, de perdre votre identité, le contrôle de vous ou bien encore la peur d'avoir une pensée amputée".
"Vous avez un profond besoin de destructivité des êtres: les Arabes, les 11 américains de votre fantasme etc.". L'adhésion a des mouvements extrémistes fut au début pour le patient une des formes du besoin de tuer l'analyste, perçu comme un de ces intellectuels, tous autant qu'ils sont, complices de l'aide aux mouvements d'émancipation révolutionnaires de jadis et en même temps représentant actuel de l'imago paternelle.
PROTECTION
De quoi se protéger? Comment se protéger?
La question des mécanismes de défense en pelures d'oignons doit être soigneusement examinée. Il faut les traiter comme des propositions intellectuelles de la même façon qu'on traite les courbes, les dérivées: dérivées secondes et tierces.
En mai 1994. La peur de devenir fou préside chez ce patient aux fantasmes les plus angoissants. La persistance des fantasmes de destruction chez ce patient doit être mis en relation avec la précoce disparition de sa mère quand il eut 6 ans. Le fantasme est celui-ci: "M., le tenancier kabyle, m'évite depuis qu'il sait que je suis allé en Algérie à C. et à K. fief des terroristes. J'imagine que la direction des tueurs me téléphone de K. et me dit qu'ils ont 11 otages américains: ils me demandent ce qu'ils doivent en faire. Je leur dis qu'il faut leur trancher le cou".
Je lui fais les remarques suivantes:
"Vous devez atténuer l'idée d'être responsable de la mort de votre mère. Ou encore atténuer l'idée de rendre votre père responsable de la mort de votre mère".
Et, en même temps l'idée inverse: "Maintenir en vous le travail de deuil avec son cortège de responsabilité et de culpabilité afin de vous prémunir d'un danger plus grave qui rôde, c'est-à-dire la peur de devenir fou, de perdre votre identité, le contrôle de vous ou bien encore la peur d'avoir une pensée amputée".
"Vous avez un profond besoin de destructivité des êtres: les Arabes, les 11 américains de votre fantasme etc.". L'adhésion a des mouvements extrémistes fut au début pour le patient une des formes du besoin de tuer l'analyste, perçu comme un de ces intellectuels, tous autant qu'ils sont, complices de l'aide aux mouvements d'émancipation révolutionnaires de jadis et en même temps représentant actuel de l'imago paternelle.
PROTECTION
De quoi se protéger? Comment se protéger?
La question des mécanismes de défense en pelures d'oignons doit être soigneusement examinée. Il faut les traiter comme des propositions intellectuelles de la même façon qu'on traite les courbes, les dérivées: dérivées secondes et tierces.
CAS N°2: Mr LE.
Un exemple de syndrome borderline. Voici en quelques notes succinctes les traits séméiologiques de ce syndrome chez ce patient en analyse assouplie:
Un exemple de syndrome borderline. Voici en quelques notes succinctes les traits séméiologiques de ce syndrome chez ce patient en analyse assouplie:
1) La position infantile: il attend que vienne de moi la becquée. Il attend que je lui prédise son avenir, que je lui dise la nature de ses émotions, de ses sentiments et de ses envies. Cette position demande un développement: l'étude des pulsions orales et la question de la magie. 2) Il a peur des mécanismes de la pensée. Il a peur de ses pensées et surtout de ses rêves.Le même patient 6 mois après.
Il est déprimé. Il pense sans cesse à se supprimer. Il met en doute tous les efforts de soins. Il ne connaît pas son identité sexuelle. Il a une vie sexuelle très pauvre Il doute de ses capacités. Il se croit réellement débile mental malgré l'importance de son diplôme universitaire.
A la faveur d'une séance importante se trouve mise en lumière ma conception favorite des borderline et des psychotiques à savoir une anomalie de constitution de l'enveloppe psychique et de l'enveloppe fantasmée du corps.
Le patient me pose la même question pour la 1.000ème fois: "Est-ce que vous pensez que je vais devenir un homosexuel?".
La crainte de découvrir en lui, le lendemain, un tout autre personnage que celui qu'on analyse depuis 6 ans est un fantasme d'absence de frontière du psychisme et du corps.
Les dangers d'aimer, chez ce patient, représentent donc un double danger:
1) Déborder de soi, débonder, "diffluer", bref, perdre l'identité et l'intégrité. 2) Aimer fait naître en lui une agressivité destructrice.
3) L'ambivalence amour haine est très pré-oedipienne chez lui.
4) Ces patients présentent en contrepartie une immense amnésie de la période concernée de l'enfance.
1) Une dépression essentielle ou endogène, des périodes psychotiques, interprétatives, persécutives et confuses chez la patiente AE., 28 ans. Mais le concept de dépression est contestable 2) Des expériences de morcellement, de perte du moi, schizophrénique, chez l'un de mes patients Mr ZN., une adaptabilité remarquable, exceptionnelle au monde du travail et aux liens d'amitié, des douleurs psychiques, des angoisses traduisant une très grande difficulté d'élaboration mentale.REPRISE DES TRAITS CARACTERISTIQUES DU SYNDROME
3) La dépendance anaclitique, une régression orale caractéristique des états-limites est constamment présente: ils comptabilisent le nombre des séances, ils n'en ont jamais assez, ils souffrent d'en sauter etc.
4) Psychopathologie de la construction du moi. Le développement du moi dans une période de construction entre 6 mois et 1 an traverse des épisodes périlleux où rien ne prouve la mise en ordre, l'aboutissement de cette sorte de quasi équilibre ou d'équilibre quasi stationnaire qui définit le moi.
Les vicissitudes de l'éducation, la période de la nourrice et de la première classe maternelle ont un rôle majeur à propos du déficit de la constitution d'une enveloppe épaisse, d'un cuir solide, d'un moi-peau satisfaisant.
L'expérience clinique montre que seuls les psychotiques schizophrènes et certains borderline sont affectées de cette immaturation de l'enveloppe, de la carapace ou de la coque du moi. Bref l'enveloppe est donc l'élément constitutif du moi. Sans cette phase fondatrice et sans cette période évolutive le moi ne peut pas être satisfaisant.
5) La réflexion psychanalytique.
Ces patients sont susceptibles d'entreprendre une psychanalyse assouplie. Les relations transférentielles sont très positives mais très chaotiques.
L'un de mes patients m'a pendant des années accusé d'être un sadique capable de forcer un homme à venir à des séances à des horaires et des jours fixés d'avance comme le ferait un père pointilleux et mortifère. Il venait avec un fantasme, né dans la rue et présent encore dans la séance, que son regard était un laser capable de réduire la personne en poudre. Le caractère particulier de ce fantasme destructeur bien banal était qu'il était vécu comme quelque chose de quasi réel qui le contraignait à des stratégies d'atténuation, de modification de son comportement. On voit ici la parenté structurelle avec la psychose, pas avec n'importe quelle psychose, la psychose schizophrénique. Les projets de suicide ont été permanents et innombrables dans leur forme et leur variété.
6) Les capacités d'adaptation sociale de ces patients sont très généralement stupéfiantes. L'une de mes patientes, Mlle AE, 30 ans, qui a fait à trois reprises des décompensations psychotiques du type bouffée délirante avec délire de relation de Sérieux et Capgras, fut capable aux pires périodes de crise économique et sous des doses de neuroleptiques substantielles de retrouver six fois un emploi de très haute compétence et de s'y maintenir plusieurs mois de façon satisfaisante et productive.
Voici donc les traits majeurs mis en évidence chez quelques borderline suivis en analyse assouplie.
Les pulsions suicidaires.
Les insuffisances graves du narcissisme
Les troubles de l'identité sexuelle accompagnés de pulsions homosexuelles douloureuses.
10) SUBVERSION DE LA TECHNIQUE PSYCHANALYTIQUE
Searles introduit une réflexion approfondie à propos de ce qu'il est convenu de nommer la psychanalyse assouplie
La conclusion de Searles est celle-ci: l'analyste qui s'accroche, parce qu'il se sent menacé, à une identité d'analyste rigide, ne peut pas aider tel un patient de façon satisfaisante. Le thérapeute doit dépasser l'identité traditionnelle du psychanalyste formel pour pouvoir travailler efficacement avec le patient borderline.
Le contre-transfert est pour Searles l'un des moyens le plus fiable dont dispose l'analyste pour comprendre les patients borderline. Searles introduit donc une réflexion psychanalytique paradoxale et même bizarre. J'emploie le terme bizarre parce que le concept de contre-transfert est poussé jusqu'à des limites inhumaines. On a besoin de sentir le patient vivant en face à face.
En développant jusqu'à l'extrême l'étude des effets contre-transférentiels. Il parvient, pour les lecteurs que nous sommes, à une démonstration inverse de ce que l'auteur avait initialement prévu. Nous sommes insensiblement conduits aux limites des possibilités effectives de l'analyse.
La méthode psychanalytique peut être proposée aux patients borderline. La difficulté toute particulière de ces traitements résulte de l'implication contre-transférentielle massive.
La conclusion de Searles est celle-ci: l'analyste qui s'accroche, parce qu'il se sent menacé, à une identité d'analyste rigide, ne peut pas aider tel un patient de façon satisfaisante. Le thérapeute doit dépasser l'identité traditionnelle du psychanalyste formel pour pouvoir travailler efficacement avec le patient borderline.
Le contre-transfert est pour Searles l'un des moyens le plus fiable dont dispose l'analyste pour comprendre les patients borderline. Searles introduit donc une réflexion psychanalytique paradoxale et même bizarre. J'emploie le terme bizarre parce que le concept de contre-transfert est poussé jusqu'à des limites inhumaines. On a besoin de sentir le patient vivant en face à face.
En développant jusqu'à l'extrême l'étude des effets contre-transférentiels. Il parvient, pour les lecteurs que nous sommes, à une démonstration inverse de ce que l'auteur avait initialement prévu. Nous sommes insensiblement conduits aux limites des possibilités effectives de l'analyse.
La méthode psychanalytique peut être proposée aux patients borderline. La difficulté toute particulière de ces traitements résulte de l'implication contre-transférentielle massive.
a) Ces patients sont toujours aux limites de l'auto-dénigrement et du suicide. b) Il faut avant tout les aider à conforter une relation d'objet.COMMENTAIRES
c) Les pulsions machiniques. Ces patients traitent leur affects, leur intériorité comme des objets inertes, mécaniques et robotisés. Ces patients se perçoivent comme un légo ou un robot: c'est le syndrome des personnages de feuilletons américains, "Robocop" ou "Terminator". Ils peuvent être d'excellents militants du biologisme en psychiatrie!
d) Les pulsions agressives prennent chez eux des formes très particulières: ils soumettent leur thérapeute à rude épreuve. Ce sont d'incessants et exaspérants interrogatoires, de véritables diatribes philosophiques sur la validité de leurs symptômes voire de leur souffrance.
e) Le questionnement sur leur identité sexuelle est lancinant, permanent et proche de l'exaspération
f) Il en est de même à propos de leur niveau intellectuel.
1) Comme l'analyse ne s'occupe pas essentiellement de nosologie le concept fait forcément référence aux classifications conventionnelles. La psychanalyse contemporaine est caractérisée par l'effort très artificiel de se maintenir aux marges des travaux nosologiques.Toute psychanalyse approfondie nous confronte à des phénomènes borderline, car ceux-ci font partie de la condition humaine. Ce que l'on a appris par ailleurs avec les schizophrènes est d'une grande utilité pour comprendre ces patients. Il s'agit globalement d'une nouvelle clinique irréductible à celle des névroses. Des critères et des repères cliniques doivent être examinés avec attention. Ce sont le sentiment d'une identité personnelle relativement stable, la séparation tranchée entre l'espace du dehors et celui du dedans, la distinction entre fantasme et réalité, bref les repères classiques de la normalité.
2) Ce sont des patients capable de maîtriser leur flux émotionnel et les décharges psychomotrices de façon à ne jamais aller en institution psychiatrique proprement dite. Ils ont en effet une remarquable capacité de se redresser, une grande plasticité psychique comme on dit des hystériques. Mais en fait le phénomène est plus remarquable que ça. Ils sont capables d'opérer de remarquables et rapides conduites de réinsertion dans les zones maximales de leurs capacités intellectuelles (cas de Mme A., 36 ans)
3) En parallèle: des phases de dépersonnalisation, des défauts de l'enveloppe du moi, des épisodes psychotiques réversibles.
11) SUBVERSION DE LA NOSOLOGIE CLASSIQUE
PSYCHOSE CONFLICTUELLE OU PSYCHOSE REVERSIBLE
Les études des borderline vont susciter une profonde modification de la nosologie classique. Il apparaît ici encore dans ces commentaires une évaluation des états-limites comme d'une catégorie nosologique proche de la psychose. Le syndrome borderline est une psychose conflictuelle. Il peut aussi être considéré comme une psychose réversible.
12) REFLEXIONS AU SUJET DU TRAITEMENT: LA QUESTION DE LA TELEOLOGIE
OUTRE L'ANALYSE DU TRANSFERT IL FAUT PRENDRE EN COMPTE LE PROJET DE VIE OU TELOS, METHODE QUE JE NOMMERAIS VOLONTIERS TELEOANALYSE
Il faut dans ce cas adapter la thérapie analytique avec beaucoup d'inventivité comme celle qu'on déploie auprès des psychotiques. Ce sont des analyses interminables mais fructueuses.
Je préconise pour ma part une prise en compte d'une analyse phénoménologique que je nomme téléoanalyse ou téloanalyse. On attendra de cette technique mixte un progrès dans la perception de la nature des syndromes borderline et des états prépsychotiques.
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Je préconise pour ma part une prise en compte d'une analyse phénoménologique que je nomme téléoanalyse ou téloanalyse. On attendra de cette technique mixte un progrès dans la perception de la nature des syndromes borderline et des états prépsychotiques.
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Beregeret Psychologie pathologique, Edition Masson 1974
Richard Corelli MD Stanford Congrès Science Biomédicale et Borderline Personality Disorders
Fineltain Ludwig, Glossaire de Psychiatrie Ed. domestique 1995, PARIS)
MEDLINE: revue des travaux de 1995 et 1996 (Adresse: PubMed medline query http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/)
Revue Française de Psychanalyse 40, 5-6, 1976, 835-1044: "Dépressivité et dépression dans le cadre de l'économie défensive"
Rosenberg Psychotic states London 65 et in Tt.au long cours des états psychotiques 74 Kernberg
Harold Searles "Mon expérience des états-limites", trad. Bost, 1994 Gallimard,
Sztulman Limites du soin et soin des limites: quelques réflexions psychanalytiques sur la capacité à penser le soin pour les structures états-limites, Empan, 10, 6, 1991, 49-53.
Traitement au long cours des états psychotiques, Colloque 1972, Edition Privat, 1974
George S Zubenho, Anselm W. George et Paul H. Soloff et Patricia Schulz. "Sexual practices among patients with borderline personality disorder." American Journal of Psychiatry 144:748-752 (june 1987) Harvard College Retour au debut
Richard Corelli MD Stanford Congrès Science Biomédicale et Borderline Personality Disorders
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Traitement au long cours des états psychotiques, Colloque 1972, Edition Privat, 1974
George S Zubenho, Anselm W. George et Paul H. Soloff et Patricia Schulz. "Sexual practices among patients with borderline personality disorder." American Journal of Psychiatry 144:748-752 (june 1987) Harvard College Retour au debut
Dr Ludwig Fineltain
Neuropsychiatre
Psychanalyste
"Bulletin de Psychiatrie"
Neuropsychiatre
Psychanalyste
"Bulletin de Psychiatrie"
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