lundi 28 février 2011

Le sommeil de l'enfant

Chaque enfant possède un sommeil aux caractéristiques individuelles qu'il va falloir essayer de trouver et de respecter. Certains enfants vont être de longs dormeurs et vont avoir besoin de plus de 10 heures de sommeil, d'autres vont être de courts dormeurs et vont avoir besoin de moins de 8 heures de sommeil.

Quand faut-il le coucher ?

Il se frotte les yeux, est grognon, dort debout.
Ou au contraire il est irascible, énervé, coléreux : en réalité il lutte contre la fatigue.

S’il est très en forme le soir, sociable et de bonne humeur, ne lui imposez pas de dormir trop tôt, mais demandez lui d’aller dans sa chambre et d’avoir une activité calme.

Repérez ses horaires et respectez les dans la mesure du possible.

Observez comment il est dans la journée : un enfant qui manque de sommeil est le plus souvent coléreux et irritable dans la journée.

Respectez les rituels du sommeil

Plus que l’adulte, l’enfant redoute la nuit et la séparation de ses parents. Il a besoin d’une préparation au sommeil. Les rituels du coucher jouent le rôle de repères rassurants qui donnent à l’enfant le signal du sommeil et lui permettent de conjurer l’angoisse.

Du bébé au petit enfant les rituels changent : câlins, chansons, doudou, et plus tard, petite histoire, lecture d’un petit livre d’images, cassettes... Le moment de la préparation au coucher est un moment d’intimité, de calme et de grande tendresse. Néanmoins, ce temps passé avec votre bébé ou votre petit enfant ne doit pas être extensible. Rien ne sert de le prolonger au risque d’obtenir l’effet inverse. Les parents qui n’arrivent pas à sortir de la chambre de leur enfant manifestent ainsi leur angoisse de l’« abandonner ». Il faut parfois être ferme, et tenir : « maintenant c’est fini, il faut dormir »…

A contrario, ce n’est pas parce qu’on est rentré tard et fatigué, qu’il faut expédier la mise au lit en trois minutes chrono. Les pleurs de votre enfant risquent fort de vous rappeler à vos obligations, et vous faire passer beaucoup plus de temps que prévu pour le calmer.

Soyez ferme et mettez des limites

Il y a en effet des périodes où l’enfant est plus ou moins angoissé. Par ailleurs, entre 2 et 3 ans, il traverse une période d’opposition où il dit « non » à tout. « Tu veux aller te coucher ? »… « Non ». « Tu vas dormir ? »…. « Non ». Votre enfant vous teste. Il a besoin de savoir jusqu’où il peut aller. Il y a dans cette attitude à la fois un jeu et un défi.

Ne le prenez pas à la lettre et ne vous fâchez pas. Il ne faut pas voir cette attitude comme un rapport de force. Mais il faut rester ferme. Si vous lui avez dit de rester dans son lit et qu’il en ressort pour venir vous rejoindre, ramenez-le affectueusement dans sa chambre, et recouchez-le. S’il vous dit qu’il n’a pas sommeil, précisez-lui qu’il peut rester dans sa chambre et jouer, mais qu’en tout état de cause, vous ne voulez pas qu’il revienne dans le salon.

Pareil pour la nuit. Si votre enfant débarque avec son nounours dans votre lit, il faut le ramener dans son lit.

Votre enfant ne comprendra pas si vous changez d’attitude d’un jour à l’autre en fonction de votre humeur. Soyez cohérent avec vous-même. La constance de vos consignes permettra à votre enfant de trouver une régularité dans ses habitudes de sommeil.

Ne paniquez pas s’il ne dort pas

Tous les enfants connaissent des mauvaises nuits que ce soit à cause d’un cauchemar, d’une bêtise qui a déclenchée la colère des parents, d’une tension familiale, d’un contrôle le lendemain, ou de problèmes rencontrés avec des copains ou des copines de l’école. C’est normal ! Il faut rassurer l’enfant, lui dire que ça peut arriver à tout le monde de ne pas dormir. Lui conseiller de rallumer la lumière et de lire une bande dessinée pour attendre que l’envie de dormir revienne.

L’enfant qui se réveille la nuit

C’est extrêmement fréquent ! Contrairement à ce que l’on pense « un sommeil de bébé » n’est pas continu. L'enfant se réveille même souvent. Le problème se pose quand l’enfant ne se rendort pas et réclame ses parents.

Si un enfant se réveille, il faut aller voir ce qu’il se passe pour vérifier qu’il n’y a pas de problème (enfant qui a soif, qui a de la fièvre, qui a vomi…) mais si tout va bien, cette intervention doit être brève pour ne pas que l’enfant cherche à reproduire cette situation. On peut en effet facilement imaginer qu’il est nettement plus agréable pour lui d’être en présence des ses parents que tout seul ! Néanmoins il faut bien que les parents dorment pour récupérer…

Donc attention aux mauvaises habitudes que l’on instaure, et ce d’autant plus facilement qu’on est soi-même angoissé par rapport à son enfant.

A quoi servent les rêves ?

Portrait de Freud

Le sommeil du bébé

Les premières semaines, le nourrisson dort en moyenne 17 à 18 heures par jour. Ce sommeil est indispensable, car il lui permet de parfaire sa maturation cérébrale et de développer son corps. C’est effectivement pendant le sommeil que l’organisme produit de manière optimum l’hormone de croissance. C’est aussi au cours de ces premières semaines que l’horloge interne se met en place.

Ne jamais le réveiller

Les 3 premiers mois, c’est la faim qui réveillera le nourrisson toutes les 3 heures ou 3 heures 30. Il trouvera naturellement le sommeil après la tétée ou le biberon. Au début, il se peut que vous ayez du mal à régler l’heure des repas ; cependant s’il dort ne le réveillez pas, même pour le faire manger ou le changer. D’une part il déteste cela, d’autre part cela nuirait à la mise en place de son rythme de sommeil . La règle : respecter ce rythme et s’y adapter, en mettant le bébé au lit dès qu’il présente des signes de fatigue (bâillements, paupières qui se ferment) et attendre qu’il se réveille de lui-même pour le nourrir.

La nuit de bébé et l'évolution de ces cycles de sommeil

- de 0 à 2 mois.

Certains nourrissons « font » leurs nuits dès les premières semaines, d’autres ont besoin de quelques mois. Toujours est-il que jusqu’à un mois, le nourrisson ne distingue pas le jour et la nuit, il est donc tout à fait normal qu’il se réveille le nuit parce qu’il a faim (avec un poids inférieur à 5 kilos, ses réserves énergétiques ne sont pas encore suffisantes pour qu’il « tienne » 7 ou 8 heures) ou tout simplement parce qu’il n’a plus envie de dormir. Ses pleurs nocturnes ne sont en aucun cas un caprice. En général, le biberon de la nuit disparaît tout naturellement vers 2 mois.
Le nourrisson dort par cycles de 50 minutes. Chaque cycle est composé d’une phase de sommeil agité (sommeil léger pendant lequel le bébé peut bouger, faire des grimaces, pleurer) et d’une phase de sommeil calme (sommeil profond, le bébé dort avec les yeux fermés et une respiration régulière).

- de 2 à 6/9 mois

Le cycle de sommeil passe à 70 minutes. Il est composé de 3 phases (sommeil paradoxal, sommeil lent et sommeil lent profond).

- à partir de 4 mois

Le bébé dort 8 à 9 heures la nuit et se réveille assez tôt le matin. La matinée et l’après-midi sont entrecoupés de trois pauses sommeil. C’est durant cette période que l’enfant acquiert un bon rythme de sommeil ; en cela on peut l’aider, en laissant les volets ouverts la journée pour qu’il distingue le jour et la nuit, et en adoptant un emploi du temps régulier pour les différentes activités qui jalonnent sa journée : repas, promenade, bain

- à partir de 6 mois

Le bébé dort en moyenne 15 heures par jour, par cycle de 90 à 120 minutes. Chaque cycle étant composé des même stades que chez l'adulte.

- Jusqu'à 4 ans

il aura besoin de 12 à 14 heures de sommeil.
La sieste matinale disparaîtra vers 15-18 mois.

Connaître le mécanisme de ces cycles permet de respecter le rythme et les besoins de sommeil du bébé. Durant les premières phases, le bébé prépare son sommeil. Il est important de ne pas le réveiller, même s’il paraît agité. De même, le coucher dès qu’il présente des signes de fatigue est essentiel pour ne pas qu’il manque le « train du sommeil » et soit obligé d’attendre le cycle suivant.

De bonnes conditions pour dormir

Pour un bon sommeil , un environnement calme est primordial. Veillez à ne pas trop exciter le bébé avant de le mettre au lit. Le calme et la confiance de la maman influent également sur la qualité du sommeil de l’enfant, tout comme les rituels du coucher (un dernier câlin, un bisou, une berceuse) qui sont là pour le rassurer. Il ne faut pas que l’enfant ait l’impression que l’on se débarrasse hâtivement de lui. Cependant, n’attendez pas qu’il soit endormi pour sortir de la chambre, car le bébé doit apprendre tôt à appréhender les séparations.

Côté sécurité, les médecins sont aujourd’hui unanimes. Coucher les bébés sur le dos diminue le risque de mort subite du nourrisson, tout comme proscrire l'usage d'oreiller et de couette. Enfin, la température de la chambre doit idéalement être de 18°.

Ou doit dormir bébé?

Durant les premiers temps il est préférable de faire dormir le bébé dans la chambre des parents. Cela à l'avantage de permettre une meilleur surveillance du bébé, et celui ci se sent plus en sécurité; de plus dans cette situation les parents éviteront des problèmes d'angoisse concernant le bébé puisqu'ils verront (et entendrons) que tout va bien. Mais par la suite le bébé doit dormir dans sa chambre pour que les parents puissent retrouver leur intimité et afin de ne pas habituer le bébé à une présence constante.

Faire dormir bébé dans la chambre de son ainé

Faire dormir un bébé dans la même chambre que son ainé peut créer des problèmes. En effet l'enfant est habitué à dormir seul, au calme et la fait de placer bébé va le perturber. L'élement le plus important à prendre en compte ici est le rythme actuel de sommeil de votre bébé. Si ce dernier à adopté un rythme de sommeil classique et qu'il dort correctement alors la transition devrait bien se passer; surtout si votre enfant à un sommeil lourd. Mais si le rythme su bébé n'est pas encore mit en place il risque de fortement perturber le sommeil de votre enfant qui peut être sensible aux bruits du bébé, à ses pleurs en plus du fait de partager sa chambre. Il est donc recommandé d'attendre que votre bébé fasse des nuits corrects pour essayer de la placer dans la chambre de son ainé; venir régulièrement au milieu de la nuit dans la chambre de l'ainé risquerait d'entrainer des perturbations du sommeil à cause de l'habituation à cette intrusion. Mais cela devra se faire en douceur, en expliquant les raisons à l'ainé et en suivant la transition. Il a déjà été trouvé un ainé endormi dans la salon après l'introduction du bébé dans sa chambre. Parlez à votre enfant, et cela devrait bien se passer.

Le sommeil de la personne âgée

La personne âgée va dormir différemment, en particulier, le temps de sommeil raccourci la nuit est souvent contrebalancé par une (voire plusieurs) sieste(s) de jour.

Une autre caractéristique, les rythmes de sommeil de la personne âgée ont tendance à s’avancer : On s’endort plus tôt et on se réveille plus tôt ! Ceci est vrai chez les sujets du soir comme ceux du matin !

L’augmentation du nombre et de la durée des éveils nocturnes implique que l'on s’en souvient beaucoup plus , ce qui majore l’impression d’avoir mal dormi. La latence d'endormissement tend à être plus longue.

En pratique, on constate que la température du corps a tendance à s’aplatir, et perdre sa forme grossièrement sinusoïdale (minimum de température vers 4 ou 5h du matin, et maximum vers 17 ou 18h). Cette perte des contrastes a pour conséquence de modifier l’éveil qui est parasité par la somnolence alors que le sommeil est perturbé par des pensées envahissantes et une sensation de sommeil trop léger. D’ailleurs si l’on fait un enregistrement du sommeil, on constate chez la personne âgée, une diminution du sommeil lent profond, une augmentation des éveils intra sommeil avec des difficultés de réendormissement, et globalement une plus grande perturbation par les bruits environnants.

Ce sommeil modifié est cependant physiologique. Il est suffisant pour récupérer, sachant que les besoins et les activités sont également modifiés.

Chez la personne âgée certaines règles sont à respecter pour ne pas détériorer son sommeil :

- garder un rythme de sommeil très régulier,
- ne pas traîner au lit sous prétexte de n’avoir rien d’autre à faire. Au contraire ! Il faut structurer son temps.
- Un peu d’activité physique (si les articulations et le coeur le lui permettent)
- dans un environnement lumineux (laissez rentrer la lumière SVP),
- avec des repas à horaires réguliers..

dimanche 27 février 2011

Le sommeil de l'animal

Le sommeil est également présent chez les animaux. Tout d'abord les mammifères possèdent un sommeil organisé comme le nôtre : sommeil lent et sommeil paradoxal. Il a été montré que ces animaux rêvent tout comme nous. Vous avez peut être déjà eu l'occasion de voir votre chat ou chien dormir en faisant quelques bruits ou légers mouvements.

Les mammifères marins possèdent également un sommeil analogue. Mais par exemple le dauphin possède la particularité de ne dormir que d'un seul hémisphère à la fois. Et tout en dormant, il continue à nager a la surface pour pouvoir respirer. Mais bien que puissant paraitre logique : la nageoire utilisée pour rester à la surface est toujours la même et n'alterne pas de coté parallèlement à l'hémisphère cérébral endormi.

Chez l'orque, un fait extraordinaire est la capacité de la mère orque qui vient d'avoir son bébé de ne pas dormir pendant deux semaines. Cela lui permet de protéger sa progéniture qui elle même ne dort pas pendant ses 15 premiers jours de vie.

La baleine et le beluga ont la particularité de dormir plus longtemps avec l'age, ce qui est l'opposé de ce qui se passe chez l'Homme.

Chez les autres animaux la présence de sommeil est plus discuté. Il a été trouvé un ralentissement cérébral chez certains reptiles mais rien de tel chez d'autres reptiles. Ceci nous ramène a la question du rôle du sommeil : si certains animaux vivent sans dormir alors un rôle vital du sommeil est remis en question.

Les Records :

L'animal qui dort le plus longtemps est la chauve souris avec 20 heures puis l'opossum avec 19,4 heures

L'animal qui fait le plus de sommeil paradoxal est le playtorus puis les suivants sont respectivement : le ferret, l'armadillo et l'opossum.

L'animal qui fait le moins de sommeil paradoxal est le dauphin puisque ce stade est quasi inexistant chez lui.

Ronflements

Les ronflements sont rencontrés frequemment; majoritairement chez l'homme, et leur fréquence augmente avec l'âge et le poids. Les ronflements sont dus à un relâchement musculaire au niveau des voies respiratoires qui obstrue en partie le passage de l'air lors de la respiration. Ils sont principalement présents lors de l'endormissement : stades de sommeil lents léger (1 et 2) et aussi lors du sommeil paradoxal et tout particulièrement lorsque la personne dort sur le dos. Mais cela dépend de la cause précise des ronflements.

L'alcool est un facteur amplifiant ou faisant apparaitre transitoirement les ronflements puisqu'il va augmenter le relâchement musculaire.

Les ronflements ne sont pas pathologiques en eux même. S'ils sont de faibles intensités ou peu fréquents il n'y a pas de problème. Mais lorsque leur fréquence et intensité augmentent ils deviennent gênants. Il existe divers moyens de lutter contre ces bruits (sirop à boire avant de dormir, opération chirurgicale, orthèse...) Mais je n'entrerais pas dans les détails. Pour ceux qui ont surtout des ronflements sur le dos, une solution simple est de ne pas dormir sur le dos! Cela est possible par exemple en attachant des balles de tennis sur le dos de son pyjama !!! Si cette solution ne plait pas il est toujours possible d'essayer de perdre du poids; il faut savoir que le fait de perdre quelques kilos peut régler le problème.

Mais attention! Si vous ronflez et qu'il vous arrive de faire des arrêts respiratoires alors ce n'est plus le même problème puisque vous risquez de faire des apnées du sommeil. Ce sont des obstructions complètes des voies respiratoires qui provoquent un blocage de la respiration provoquant le réveil de la personne. Cela peut nécessiter une prise en charge.

Rêves et cauchemars

Les rêves et les cauchemars sont produits au cours de la nuit lors du sommeil paradoxal. Les rêves surviennent chez tout le monde et si certaines personnes croient ne pas en faire c'est parce qu'ils ne s'en souviennent pas. Les cauchemars sont fréquents chez les enfants mais arrivent encore chez l'adulte, particulièrement en cas de stress ou d'angoisse ou dans certaines pathologies (Narcolepsie).

De grandes théories sur les rêves ont été élaborées, depuis leur rôle jusqu'à leur interprétation au détail près. Pendant le sommeil paradoxal le cerveau a une activité électrique semblable à celle de l'éveil permettant de produire le contenu des rêves. Mais à la différence de nos pensées lors de l'éveil les rêves ne sont pas cohérents, logiques; il manque dans ces derniers le caractère réaliste ou applicable de la réalité et de l'éveil. Cela ne veut pas dire qu'un rêve est toujours impossible mais que c'est souvent le cas. C'est pourquoi dans un rêve il n'y a pas de problème à voler dans le ciel puis a se retrouver chez soi, à se faire aspirer par le lavabo...

Les rêves ont fréquemment un rapport avec un contenu de l'éveil du jour précédent. Mais cela n'est pas obligatoire et parfois cela ne représente qu'un fragment du rêve. Lors du sommeil paradoxal il va y avoir une réorganisation du contenu cérébral avec une réactivation des informations mais cela se fait naturellement sans volonté consciente.

Interprêter les rêves.

Si certains pensent que les moindres détails de tous nos rêves ont une signification, je ne pense pas que ce soit réaliste puisque rappelons que dans nos rêves la cohérence et le caractère plausible des événements disparait. Par contre nous pouvons tirer des informations de la globalité du rêve. Par exemple les gens angoissés vont avoir tendance à rêver de choses angoissantes, alors qu'une personne tout a fait heureuse et sans soucis risque de faire des rêves plutôt positifs. Ensuite nous rêvons souvent de ce qui nous préoccupe : notre travail, un examen, un proche... Avec ces deux aspects nous pouvons déjà en apprendre un peu sur un rêve : par exemple si nous rêvons que notre patron nous fait des reproches ou que l'on fait la fête dans une salle d'examen.

Mais lorsque nous ne sommes pas préoccupé (ou moins) nos rêves vont alors pouvoir intégrer ce que nous avons aimés ce que nous avons désiré, des extraits de films. Mais je ne crois pas qu'il est vraiment utile de chercher un sens au contenu du rêve dans ces cas : Si j'ai rêvé de voler sur un balai après avoir vu le film Harry Potter c'est tout à fait normal mais cela ne m'avancera pas dans ma thèse sur les hypersomnies idiopathiques !!!

Les événements extérieurs nous entourant lors de notre sommeil peuvent-ils être incorporés?

Et bien la réponse est oui, ils le peuvent. Un exemple célèbre est un homme qui rêvait de se faire décapiter alors qu'un cadre lui tombait dessus pendant son sommeil. Mais là encore il ne faut pas renverser les choses et croire à un rêve prémonitoire. Des exemples d'éléments pouvant être incorporés dans nos rêves sont : le bruit, la lumière, les secousses dues a notre partenaire de lit, les sensations (objets en contact avec notre corps).

Un rêve peut il nous apporter la solution à un problème!

Tout d'abord je crois qu'il est plus prolifique de travailler sur un problème plutôt que de dormir!!! ;)
Mais comme durant le rêve les informations vont être réorganisées et réactivées il se peut que par hasard un rêve nous montre une solution d'un problème. Mais si vous n'y réfléchissez pas lors de l'éveil alors il n'y a "aucune" chance que le rêve vous apporte la solution miracle.

Pour donner un exemple : je peux réfléchir à comment obtenir un nouveau travail la journée, et dans l'après midi je peux regarder des photos: dans mon rêve je vais peut-être voir mon parrain me proposer un travail ce qui pourrait être une solution (lui demander son aide). Mais je pourrais aussi rêver que mon palmier renferme un trésor et que je n'ai plus besoin de travailler...
Dans le série Docteur House (House MD) on voit souvent le célèbre diagnostitien trouver une solution à son diagnostique énigmatique en dormant. Mais étant réveillé il ne pense qu'à ce diagnostique qui l'obsède d'ou son intégration dans ses rêves qui lui apporte parfois plus un indice manquant qu'une solution.

Citations :

Ce qui nous rassure du sommeil, c'est qu'on en sort, et qu'on en sort inchangé, puisqu'une interdiction bizarre nous empêche de rapporter avec nous l'exact résidu de nos songes.
[ Mémoires d'Hadrien (1951) ]
Marguerite Yourcenar

Le rêve est le gardien du sommeil.
Sigmund Freud

Le rêve est l'aphorisme du sommeil.
[ Papiers collés 1 (1973) ]
Georges Perros

Les rêves ont été créés pour qu'on ne s'ennuie pas pendant le sommeil.
Pierre Dac

Le sommeil, aventure sinistre de tous les soirs.
[ Nuits étroitement surveillées (1980) ]
Pierre Pachet

Rôles probables du sommeil

Il est surprenant d'apprendre qu'on ne connait aucun rôle du sommeil de façon certaine. Mais on peut présumer sans trop de risques plusieurs rôles : repos cérébral, une détente musculaire, entretien des connexions synaptiques, remodelage cérébral pour la réorganisation des informations mémorisées...

Citations :

Le sommeil est une sorte de protection, si paradoxal que cela puisse paraître.
[ Molloy (1951) ]

Vivre est une maladie dont le sommeil nous soulage toutes les treize heures. C'est un palliatif. La mort est le remède.
[ Maximes et Pensées, Caractères et Anecdotes (1795), 113 ]
Sébastien Roch, dit Nicolas de Chamfort

Le sommeil a les avantages de la mort sans son petit inconvénient.
[ Le livre de ma mère ]
Albert Cohen

Le sommeil est une invention qui ne sert qu'à faire perdre leur temps aux honnêtes gens.
Réjean Ducharme

Le plus beau sommeil ne vaut pas le moment où l'on se réveille.
André Gide

Aucune période de notre journée n'est plus mystérieuse que celle qui précède le sommeil. Nous entrons hésitants dans le sommeil comme dans une caverne dont le reflet atténué de la lumière...
Ernst Jünger

Quand un homme est excessivement satisfait, le sommeil vient à lui comme une récompense.
[ La vie est ailleurs ]
Milan Kundera

Le sommeil est une récompense pour les uns, un supplice pour les autres. Pour tous, il est une sanction.
[ Poésies (1870), II ]
Isidore Ducasse, dit comte de Lautréamont

Comme une journée bien remplie nous donne un bon sommeil, une vie bien vécue nous mène à une mort paisible.
Léonard de Vinci

Le lion et l'agneau peuvent dormir côte à côte, mais l'un des deux aura un sommeil agité.
Proverbes hindous

Le rire et le sommeil, chacun en quantité suffisante, sont les meilleurs remèdes du monde.
Proverbes irlandais

Le sommeil est pour l'ensemble de l'homme ce que le remontage est à la pendule.
Arthur Schopenhauer

Le sommeil est un emprunt fait à la mort pour l'entretien de la vie.
Arthur Schopenhauer

Sommeil et régulation homéostatique

La régulation homéostatique est le deuxième type de régulation du sommeil (le premier étant la régulation circadienne ). Cette régulation homéostatique est une régulation du sommeil en fonction de la durée de la veille précédente. Plus on va être éveillé longtemps et plus on aura tendance à être somnolent.

C'est cette régulation qui est en jeu lors de la sieste puisque vers 13h nous serons éveillé depuis plusieurs heures ce qui va provoquer une envie de dormir. Mais celle ci ne sera pas possible vers 16h puisque ce sera notre maximum de température. Ainsi il existe une fenêtre de temps entre les deux mécanismes de régulation du sommeil où le sommeil est possible et que l'on appelle souvent la fatigue post prandiale mais qui n'est en fait pas provoquée par la prise alimentaire.

Mécanismes de la régulation homéostatique du sommeil

Le système homéostatique maintient un quota journalier de sommeil par une balance entre la durée et l’intensité. Il permet l’essor de la pression de sommeil pendant l’éveil et sa dissipation pendant le sommeil. Le SP et le SL ont probablement des mécanismes homéostatiques séparés. L’action de ce système est observée suite à une privation de sommeil, par une récupération proportionnelle. La récupération du SL est non seulement quantitative mais aussi qualitative. Les mécanismes homéostatiques restent mal compris, ils pourraient résulter de l’accumulation de facteurs chimiques et de modifications anatomo-fonctionnelles.

L’adénosine pourrait être impliquée dans l’homéostasie quantitative du SL. En effet, l’activité neuronale soutenue augmente le taux d’adénosine dans le cerveau et la quantité d’adénosine augmente dans le télencéphale basal au cours d’un éveil prolongé et diminue pendant le sommeil (Porkka-Heiskanen et Coll., 1997; Strecker et Coll., 2000). De plus, l’injection d’agonistes des récepteurs A1 de l’adénosine dans le télencéphale basal de chat (Strecker et Coll., 2000) ou chez le rat d’agonistes A2a à proximité de l’aire préoptique ventrolatérale (VLPO), induit le sommeil (Scammell et Coll., 2001). Enfin l’adénosine pourrait désinhiber le VLPO par ses récepteurs A1 présynaptiques au niveau des afférences GABAergiques (Chamberlin et Coll., 2003).

L’amplitude des activités à ondes lentes est considérée comme le marqueur de l’intensité du sommeil. Elle est plus importante en début de nuit et diminue au cours du sommeil (Dijk et Daan, 1989). Suite à une privation de sommeil, l’amplitude des activités à ondes lentes augmente proportionnellement à la durée de la privation (Huber et Coll., 2000). Enfin une zone corticale spécifiquement activée au cours de l’éveil présente une augmentation plus importante de l’amplitude des activités à ondes lentes au cours du sommeil suivant, par rapport à une zone corticale non spécifiquement activée (Kattler et Coll., 1994; Vyazovskiy et Coll., 2000; Vyazovskiy et Coll., 2006). Les mécanismes de cette homéostasie qualitative ne sont pas connus mais l’équipe du Pr Tononi a émis l’hypothèse d’une potentialisation synaptique au cours de l’éveil associée à une réduction au cours du sommeil (Tononi et Cirelli, 2003; Tononi et Cirelli, 2006).

Les mécanismes de la régulation homéostatique du SP restent à être élucidés, cependant certains arguments sont en faveur d’un rôle de la sérotonine. En effet, la lésion du raphé caudal supprime le SP (Jouvet, 1969). Dans ces premiers travaux, le Pr Jouvet considérait la sérotonine comme une amorce du sommeil, sur la base d’études biochimiques montrant une corrélation entre le taux de sérotonine et la quantité de SP (Jouvet, 1972). De plus la microinjection locale d’agonistes 5-HT1A (autorécepteur inhibiteur) dans le raphé dorsal augmente le SP (Bjorvatn et Coll., 1997) .

samedi 26 février 2011

Aspects circadiens du sommeil

Le sommeil est régulé de plusieurs façons; la principale est la régulation circadienne (l'autre est la régulation homéostatique). Il existe des animaux diurnes, dont l'Homme fait parti, qui dorment la nuit; et des animaux nocturnes qui dorment le jour. En fait on devrait dire qui dorment majoritairement la nuit (ou le jour). Et oui : vous connaissez surement autour de vous un animal diurne qui fait une petite sieste après manger!

Ce cycle est principalement régulé par la lumière, c'est pourquoi on recommande généralement de s'exposer à la lumière et de ne pas rester enfermé chez soi toute la journée.

Durant 24 heures, plusieurs éléments physiologiques vont osciller pour revenir a leur valeur initiale. Tout d'abord la température : notre température interne va varier de 1 degré au cours du cycle. La température la plus basse est atteinte vers 4h du matin puis commence a remonter jusqu'en milieu d'après midi où ensuite elle va diminuer. Cette baisse de température corporelle est reliée à la facilité de notre endormissement; la hausse de la température se fait avec notre réveil. Mais il faut bien comprendre que cela est valable pour la température centrale/interne, qui est l'opposé de la température périphérique (membres). Ainsi le soir nous avons tendance à avoir les membres chauds pour perdre de la chaleur.

Plusieurs hormones ont une régulation circadienne avec un pic de sécrétion nocturne : hormone de croissance (growth hormone = GH), Prolactine, PTH, TSH et cortisol.

Le cortisol a son pic de sécrétion à la fin de la nuit et favoriserait le réveil.

Mécanismes de régulation du système circadien

L’homme possède la caractéristique d’avoir un sommeil monophasique c'est-à-dire qu’il va effectuer différents cycles de sommeil sans interruption, à l’opposé des animaux possédant un sommeil polyphasique (notamment les rongeurs) qui vont effectuer un cycle de sommeil puis un épisode d’éveil, ceci tout au long des 24h d’une journée. Chez l’homme, l’alternance éveil-sommeil est soumise à un rythme circadien avec un éveil diurne et un sommeil nocturne à l’opposé des animaux nocturnes qui sont majoritairement éveillé la nuit. Le système circadien est un mécanisme d’horloge, indépendant du sommeil ou de l’éveil précédant, qui régule l’alternance de phases à haute ou basse pression de sommeil. Sa période intrinsèque est proche de 24 heures et est synchronisé par l’alternance lumière-obscurité. Cette régulation se localise au niveau du noyau suprachiasmatique (SCN). Ce noyau est responsable des rythmes circadiens des fonctions physiologiques (libération des hormones, métabolisme, température corporelle, cycle veille-sommeil) observés chez les mammifères (Buijs et Kalsbeek, 2001). En effet, sa destruction bilatérale chez le rat et la souris entraine une perte de rythmicité circadienne, dont celle du cycle veille-sommeil (Ibuka et Kawamura, 1975; Ibuka et Coll., 1980).

Les neurones du SCN possèdent un mécanisme d’horloge, intrinsèque et génétique, assuré par une boucle de rétrocontrôle transcription/translation, induisant un cycle proche de 24 heures (Guilding et Piggins, 2007). Cette horloge interne est synchronisée par différents facteurs endogènes telle la mélatonine (Cassone et Coll., 1986), dont la sécrétion par la glande pinéale est sous le rétrocontrôle du SCN, et par différents facteurs environnementaux dont le plus important est le cycle lumière/obscurité imposant son rythme de 24 heures (Borbely, 1978).

Le SCN reçoit des informations photiques directement de la rétine via des projections glutamatergiques. Des informations non photiques sont fournis au SCN via la libération de neuropeptide Y au niveau des terminaisons du système géniculo-hypothalamique et via des entrées sérotoninergiques issues du raphé (Marchant et Coll., 1997; Glass et Coll., 2003). Ces facteurs mettent en jeux trois structures : la rétine, la bande intergéniculée du thalamus et le raphé dorsal. Le SCN reçoit également des entrées cognitives des cortex infralimbique, prélimbique et insulaire ; des entrées émotionnelles du système limbique (hippocampe et amygdale) et des entrées viscérales du noyau du tractus solitaire et du noyau parabrachial (Krout et Coll., 2002). L’histamine semble avoir un rôle important dans la régulation des rythmes circadiens par le SCN puisqu’il est innervé par de nombreuses fibres histaminergiques, issues du noyau tubéromamillaire de l’hypothalamus postérieur. De plus des neurones immunoréactifs à l’histamine mais n’exprimant pas son enzyme de synthèse (HDC) ont été marqués dans le SCN (Michelsen et Coll., 2005).

Evolution du sommeil avec l'âge

Le sommeil apparait avant la naissance de l'être humain, mais se modifie le long de la vie.

A sa naissance, un bébé ne possède pas de vrai sommeil, on dit qu'il possède une phase de sommeil rapide et une phase de sommeil lent. De plus un bébé dort la majeure partie de la journée et ne possède pas de cycle circadien, le sommeil de l’enfant est réparti sur l’ensemble des 24 heures avec des cycles d’environ 3h. Durant son développement le sommeil va se modifier pour se constituer des stades classiques ainsi qu'une prédominance diurne.

Entre la 3^ème semaine et le 3^ème mois, le sommeil s’organise pour devenir essentiellement nocturne, avec 2 ou 3 siestes dans la journée, on dit communément que le bébé fait ses nuits (c'est à dire qu'il dort entre minuit et 5 h du matin en moyenne) ! Pendant toute cette période, le sommeil du bébé est très riche en sommeil paradoxal, le sommeil du rêve. Si vous regardez votre bébé dormir, vous pourrez deviner s’il est en sommeil paradoxal. Vous observerez de petits mouvements brefs des doigts, de petits sourires, de petits tressautements de la commissure des lèvres avec parfois des mouvements de succion. Il n’est pas réveillé. Il dort…

A partir de 8 mois, le sommeil de l'enfant est très proche de celui de l'adulte. Il en diffère par l’importance du sommeil lent profond et du sommeil paradoxal et par la persistance de siestes jusqu'à environ 6 ans.

Durant sa croissance l'enfant va dormir de moins en moins pour atteindre a la fin de l'adolescence son aspect adulte.

Lors de la grossesse d'importantes modifications du sommeil vont avoir lieu.

Au cours du vieillissement le sommeil va devenir de plus en plus fragmenté, de plus en plus court et de moins en moins profond.

Sommeil et différences individuelles

Le sommeil est constitué des mêmes stades chez tous les individus (sauf pathologie). Mais il existe de grandes différences entre deux individus. Tout d'abord le sommeil va varier selon l'âge et le sexe.

Une croyance erronée est que tout le monde possède un besoin de sommeil d'environ 7h30 à 8h par nuit. En fait c'est la moyenne des durées de sommeil qui est de 7h30. Et toute personne connaissant les statistiques comprendra le sens de cela. En fait le besoin individuel de sommeil varie énormément : il existe des courts dormeurs se sentant en forme toute la journée avec 5 à 7 heures de sommeil alors que pour les longs dormeurs le besoin de sommeil est entre 8 et 10 heures. Mais il existe des personnes ayant un besoin minime de sommeil, en effet avec 2 à 4 heures de sommeil ils sont efficaces le reste de la journée! C'est une chance incroyable et il ne faut surtout pas confondre ces très courts dormeurs avec des insomniaques!!! A l'opposé il existe des longs dormeurs qui ont besoin de plus de 10 heures de sommeil pour être en forme toute la journée.

Une autre différence entre 2 personnes est l'aspect circadien. On dit qu'il existe des personnes qui sont plus du matin et d'autres plus du soir. Si 2 personnes ont besoin de 6 heures de sommeil, la première peut avoir besoin de dormir de 22h à 4h du matin alors que la deuxième a besoin de dormir de 1h à 7h!!!

Un autre facteur est la rapidité à s'endormir, on parle de latence d'endormissement. Certaines personnes s'endorment en quelques minutes alors que pour d'autre il faut plusieurs dizaines de minutes.Mais attention car la privation de sommeil diminue cette latence tandis qu'essayer de dormir alors que ce n'est pas "notre" heure augmente cette latence. Encore une fois il ne faut pas se croire insomniaque si on ne peut dormir qu'à 2h du matin.

Il existe donc des différences physiologiques à respecter pour un sommeil et un éveil de qualité. Une erreur souvent commise est l'obligation pour un couple (ou la famille entière) de se lever et de se coucher à la même heure. C'est l'idéal si ce rythme convient à tous, sinon il ne faut pas forcer quelqu'un à se lever ou à se coucher a une heure fixe. (Cela ne veut pas dire qu'il faut laisser son fils jouer à l'ordinateur jusqu'à 4h du matin pour se lever à 6h30 et aller à l'école!)

Il existe aussi des différences intra-individuelles dans les caractéristiques du sommeil. Pour la femme il y a une variation au cours du cycle menstruel et pour tous il existe une variation saisonnière.

Fatigue et Somnolence

Fatigue et Somnolence sont deux symptômes communs que tout le monde à déjà pu rencontrer. Ce sont deux problèmes totalement distincts qui sont malheureusement trop souvent confondus. De plus si bien des gens sont parfois fatigués ou somnolents, l'amplitude de ce phénomène qu'ils peuvent rencontrer est totalement différente de celle que ressentent certains malades.

En deux mots : nous allons dire que la somnolence est l'état précédent l'endormissement. Etre somnolent signifie devoir lutter contre le sommeil et lorsque la somnolence devient trop importante la personne s'endort. L'homme est normalement assez bien capable de lutter contre la somnolence, mais il faut toutefois ne pas dépasser ses limites.

La fatigue est quelque chose de différent et très difficile à décrire. De plus il semble exister différentes sortes de fatigues : physique, psychique... Rapidement, la fatigue physique est celle que l'on ressent après un gros effort physique, sensation d'épuisement et besoin de se reposer. La fatigue psychique est plutôt une difficulté de la personne à faire quelque chose : difficulté à se concentrer, à rester attentif. Cette fatigue est très problématique puisqu'elle est très peu comprise.

Rêves et cauchemars

Interprêter les rêves.

Les événements extérieurs nous entourant lors de notre sommeil peuvent-ils être incorporés?

Un rêve peut il nous apporter la solution à un problème!

Citations :

Madame Bovary et le rêve (Gustave Flaubert)

Le passage étudié, extrait de Madame Bovary de Gustave Flaubert, se situe après le mariage de l’héroïne avec Charles Bovary et juste après un long retour en arrière sur son éducation au couvent : ses aspirations puis sa rencontre déterminante avec la lingère, qui l’initiera à la littérature à l’eau de rose. Le début du chapitre VII se caractérise comme étant l’un des premiers monologues intérieurs, chose nouvelle, il donne ainsi accès au courant de conscience de la jeune femme. On s’aperçoit vite que face à la vie dont elle avait rêvé à travers les livres, son mariage avec Charles la déçoit.

Il s’agit d’abord de se demander s’il pouvait en être réellement autrement ou non. Le rêve de bonheur exprimé dans ce texte n’est-il pas, à l’évidence, compromis d’avance, et pourquoi ? Nous tâcherons ensuite de voir qui Flaubert rend responsable de la pathologie de la jeune femme, qui fait figure d’éternelle déçue, en s’appuyant sur les thèmes présents et les effets de style parfois surprenants. Pour finir, l’on verra quelle poétique Flaubert oppose à ceux dont il parodie la maîtrise du langage et critique les conséquences des œuvres.

Plus d’extraits de "Madame Bovary" de Gustave Flaubert, chapitre VII partie I

[...] C’est la voix des autres qu’on entend. Emma dit dans un autre extrait de Charles que « [sa] conversation était plate comme un trottoir de rue, et des idées de tout le monde y défilaient dans leur costume ordinaire», mais la métaphore peut tout aussi bien illustrer ses propres pensées. Car, le personnage accueille dans son discours un autre discours qui n’est autre que l’écho du discours des autres, des idées reçues. Et ce présent de fiction qui survient dans le texte, encastré dans le monologue intérieur, ne s’explique surtout pas par le présent de vérité générale. [...]

[...] Sa voix est remplie d’idées reçues et Flaubert y empiète encore gaiement. Le style indirect libre réalise comme une expulsion de la personne. Et, si le jeu sur le langage est une expérience amusante pour Flaubert, cela ne l’est pas pour Emma, marionnette entre ses mains elle se retrouve reléguée au rang de non-personne (si tant est qu’un personnage, être de papier, puisse être envisagé ainsi). Elle n’a pas de réelle intériorité ou bien une d’emprunt, puisque son imaginaire est celui d’autres. [...]

[...] Il s’agit d’abord de se demander s’il pouvait en être réellement autrement ou non. Le rêve de bonheur exprimé dans ce texte n’est-il pas, à l’évidence, compromis d’avance, et pourquoi ? Nous tâcherons ensuite de voir qui Flaubert rend responsable de la pathologie de la jeune femme, qui fait figure d’éternelle déçue, en s’appuyant sur les thèmes présents et les effets de style parfois surprenants. Pour finir, l’on verra quelle poétique Flaubert oppose à ceux dont il parodie la maîtrise du langage et critique les conséquences des œuvres. [...]

Les mécanismes du sommeil

Le sommeil reste encore aujourd'hui un grand mystère. Depuis les années 1970, des laboratoires spécialisés ont vu le jour un peu partout dans le monde ce qui a permis de faire des progrès considérables sur ce sujet. Une des plus grandes innovations pour l'étude du sommeil et des différents cycles dont il est composé est l'Electroencéphalogramme (EEG).

Celui-ci permet de mesurer grâce à des électrodes placées sur le cuir chevelu l'activité électrique du cerveau (des neurones). En effet chaque neurone décharge à partir d'une stimulation spécifique à chacun (potentiel d'action). L'électrode va donc, à un moment, en fonction du nombre de neurones qui ont déchargé, faire la somme de l'activité qui se trouve sous l'électrode et ainsi différencier les différents stades qui composent un cycle de sommeil.

C'est en 1926 qu'est réalisé le premier EEG par Hans Berger.

L'EOG (l'électro-oculogramme) représente les mouvements oculaires.
L'EMG (L'électromyogramme) le tonus musculaire.
L'EEG (l'électroencéphalogramme) les différents stades.

Avec l'EEG on peut observer qu'au cours du sommeil l'activité des neurones évolue. Quand on dort les neurones vont se « synchroniser » et donc décharger à peu près en même temps, ce qui entraîne une augmentation de l'amplitude (les ondes seront plus hautes) et d'autre part, une baisse de la fréquence (c'est à dire qu'il y aura moins d'ondes pour une même période). Cela a permis d'identifier différents « stades » du sommeil. En effet en 1959, Michel Jouver a mis au point une classification qui divisait une nuit en différents cycles qui eux mêmes étaient composés de plusieurs stades, 5 au total :
      1/Le cycle & ses différents stades :

L'éveil :

Quand l'individu est éveillé on observe que l'EEG va émettre des ondes β, d'amplitude très faible et de fréquence saccadée.

Au moment du coucher apparaissent des ondes α, appelées « relax éveil » (voir EEG (1) ). Elles sont caractérisées par leur fréquence un peu moins élevée que pour les ondes β et leur faible amplitude. Cela signifie donc que les neurones se déchargent à des moments différents les uns des autres comme tout au long d'une journée normale.

      On ne peut pas vraiment dire que ce stade fasse parti du « sommeil » en lui même. En effet nous sommes encore conscient, les sensations sont vives et proviennent de l'environnement extérieur mais une réduction de vigilance, du tonus musculaire et de la fréquence cardiaque sont visibles.

Stade 1 et 2 :
      Le stade 1 est caractérisé par l'apparition d'onde σ : fréquence haute mais moins que pour les ondes α et amplitude basse (voir EEG (2)).      Sur l'EEG on remarque que plus on avance dans le cycle, plus l'amplitude augmente et la fréquence baisse. L'apparition du « complexe k » (voir EEG (3) ) détermine le début du stade 2, le premier stade de vrai sommeil.
    Le stade 1 est le moment de transition entre veille/sommeil (sommeil léger).
    Le stade 2 est le premier stade de « vrai » sommeil. C'est un sommeil lent mais pas encore profond.
Ces deux stades occupent environ 50% de sommeil total. L'individu est assoupi mais il est toujours très sensible à l'environnement extérieur.

Stade 3 et 4 :
      Les ondes vont continuées à se « ralentir » et on observe l'apparition d'onde d'amplitude supérieure, les ondes δ (voir EEG (4) ). Tous les neurones se sont synchronisés et se déchargent en même temps, ce qui entraîne l'augmentation de l'amplitude et la baisse prononcée de la fréquence : on entre dans le sommeil lent profond (stade 3-4).

      Le sommeil profond composé de ces deux stades occupe environ 100 minutes au cours d'une nuit normale de sommeil. Celui-ci a aussi tendance à diminuer avec l'âge, au profit du sommeil léger. En effet les personnes âgées dépensent moins d'énergie. Par conséquent, elles ont moins de récupération à faire.

Par ailleurs, au stade 3 une très légère activité musculaire persiste, mais les mouvements oculaires ont quasiment disparu (voir EOG et EMG).
De plus ce stade peut être perturbé par une pathologie, il s'agit de l'apnée du sommeil.

L'apnée du sommeil :
      Elle touche de 5 à 15% de la population selon l'âge. L'apnée du sommeil est définie par un arrêt respiratoire qui peut durer 10 secondes et qui provoque le réveil du dormeur. Ces arrêts peuvent se produire jusqu'à 100 fois par nuit, ce qui altère considérablement la qualité du sommeil.

      Puis au stade 4 les signes vitaux s'atténuent tout en devenant réguliers. C'est aussi à ce moment qu'ont lieu les divisions cellulaires (multiplication des cellules : la cellule mère se divise en plusieurs « cellules filles ») et la production de l'hormone de croissance (produite par le système endocrinien : les cellules), importante pour l'enfant.
     C'est au stade 4 que le somnambulisme et les terreurs nocturnes peuvent se produire.

Le somnambulisme :
     C'est une pathologie plus fréquente chez les enfants qui se manifeste par des faits et gestes réalisés inconsciemment par un individu lors de son sommeil. Un tiers des enfants seraient somnambules un jour ou l'autre et environ 3% le seraient chaque mois. Ces épisodes disparaissent avec l'âge. Contrairement aux croyances, il n'est pas dangereux de réveiller un somnambule, cela peut juste être quelque peu difficile. Ces épisodes ne durent qu'environ 10 minutes mais toujours lors du sommeil lent profond.

Les terreurs nocturnes :
     Celles-ci se manifestent souvent chez les enfants. L'enfant peut se dresser sur son lit, en larmes, agité de soubresauts. Il hurle, son corps exprime les signes caractéristiques de la peur : sueurs, nausées… Mais contrairement aux cauchemars, lors desquels l'enfant n'est pas conscient, il est toujours endormi et ne reconnaît personne. Cette pathologie survient surtout quand l'enfant manque de sommeil. Mais elle peut également être un symptôme d'un conflit intérieur.

Stade 5 , le sommeil paradoxal (REM en anglais) :
     Au bout de 70-90 minutes, l'EEG se modifie brusquement et reprend la forme du stade 1 (ondes σ : fréquence haute, amplitude basse). On entre dans le sommeil paradoxal.

     Nous allons enfin parler du fameux sommeil paradoxal qui occupe 20 à 25% de notre nuit. Durant ce stade, l'activité électrique du cerveau et les mouvements oculaires (voir EOG) sont très importants. Le tonus musculaire est quasiment nul (voir EMG). L'activité est irrégulière et le cœur accélère et ralentit. C'est la période propice aux rêves et aux cauchemars les plus intenses même s'il est aussi possible de rêver durant les autres stades du sommeil, notamment durant le sommeil lent léger.
     Les rêves :

C'est un phénomène complexe dans lequel intervient l'hippocampe. En effet, il agit pendant le sommeil paradoxal et est responsable des images qui constituent le rêve.

Parfois le dormeur est perturbé par un élément extérieur (bruit, digestion difficile, changement de température, fièvre...) qui est susceptible de transformer le rêve et ses images paisibles en cauchemars. Certains cauchemars peuvent se reproduire plusieurs fois au cours d'une vie. Cette répétition peut être un signe de traumatisme, d'une peur, d'un souvenir désagréable enfoui qui resurgit durant le sommeil.

2/Une nuit de sommeil :

Une nuit de sommeil se compose de plusieurs cycles. Ici nous avons décrit les stades composant un cycle de sommeil. Il faut savoir qu'au cours d'une nuit ce cycle qui dure environ 90 min va se reproduire plusieurs fois. Selon l'âge des individus, la composition du cycle va différer. En effet certains vont passer plus de temps dans le sommeil léger que dans le sommeil paradoxal ou profond.
Avec l'avancé scientifique, il est possible maintenant de voir la composition de toute une nuit de sommeil, avec l'hypnogramme et donc de pouvoir identifier les problèmes que peuvent subir les individus durant leur sommeil.

Ci-contre, un exemple d'hypnogramme normal, c'est-à-dire pour individu adulte sain.

Voici un autre exemple d'hypnogramme mais sur celui-ci on peut constater une anomalie. En effet, on observe que l'individu ne dort pas au cours de sa nuit entre 2h et 4h30 : c'est une insomnie.

vendredi 25 février 2011

Des souris et des hommes de John Steinbeck

Une fable magnifique sur l’amitié entre deux ouvriers agricoles, le géant innocent et le petit intelligent, un autre des chefs d’œuvre de Steinbeck qui évoque l’univers pauvre de l'Amérique rurale à la fin des années 1930.

En Californie dans les années 30, pendant la crise économique, deux hommes parcourent la campagne de ferme en ferme à la recherche d'un travail. Le premier, George, un homme « petit et vif » dirige son ami Lennie, un géant doté d'une force herculéenne mais qui semble retardé mentalement. A cause de lui, George ne peut jamais se fixer quelque part. En effet, Lennie qui ne maîtrise pas sa force, finit toujours par causer des ennuis partout où il se trouve. Souvent, George raconte à Lennie qu'un jour ils auront suffisamment d'argent pour acheter leur propre terre et pour s'installer ensemble, mais ce n'est qu'un doux rêve qui leur permet d'échapper à leur quotidien difficile.

Ecrit merveilleusement dans un style très simple, sobre et épuré, le roman nous fait entrer dans les pensées de Lennie, le simple d'esprit. On se prend d'amitié pour cet homme sans défense, que les autres craignent pour sa force et rejettent à cause de sa différence. Seul George sait prendre soin de lui et le protéger du monde extérieur. En perpétuelle quête de douceur, Lennie aime caresser la fourrure des souris. Mais à cause de sa force, il finit toujours par les tuer involontairement. De même, alors que les deux compères avaient réussis à s'installer dans une ferme, quand une jeune dame aguichante essaie de séduire Lennie, ce dernier, paniqué, l'étrangle en voulant l'empêcher de crier, dans un geste qu'il ne contrôle pas. Sachant que Lennie va subir la sentence des hommes, George préfère rendre la justice lui-même et prend une grave décision…

Ce roman magnifique ne manque pas de nous émouvoir à tout moment, entre la condition de vie des ouvriers agricoles pendant la crise et le désarroi de Lennie, ce grand balourd simplet que l'on aurait envie de défendre. Dès sa publication en 1937, ce roman a connu un vif succès. Il a été adapté au théâtre la même année, puis au cinéma en 1939 par Lewis Milestone et plus récemment en 2003 par Gary Sinise avec John Malkovich dans le rôle de Lennie

Rêve et syndrome de Kleine-Levin

LE SYNDROME DE KLEINE-LEVIN :
Frontière entre la neurologie et la psychiatrie

Introduction

Le syndrome de Kleine-Levin appartient au groupe des hypersomnies intermittentes ou récurrentes (idiopathiques). Il s’agit d’une affection neurologique bénigne et rare, touchant principalement les adolescents. Le diagnostic est avant tout clinique se fondant sur une hypersomnie diurne avec un allongement du temps de sommeil nocturne associé à des troubles du comportement (1).

Ce syndrome trouve sa place à côté de la maladie de Gélineau (narcolepsie-cataplexie) dans le groupe des hypersomnies pathologiques primaires (2).

Nous aborderons successivement la physiologie et la pathologie du sommeil, puis la clinique, l’évolution, les diagnostics différentiels, l’étiopathogénie et le traitement du syndrome de Kleine-Levin.

Physiologie du sommeil

Le sommeil est fondamental et impératif pour l’homme comme pour les animaux. Mais son besoin est variable d’une personne à une autre. Habituellement il est entre 7 heures et 8 heures 30. Mais il existe également des « petits » dormeurs dont la durée du sommeil peut aller de 4 à 6 heures (10% des adultes) et des « gros » dormeurs (15% des adultes) qui dorment plus de 9 heures (1).

Cependant l’examen électro-encéphalographique bouleversa la compréhension du sommeil.

Le sommeil se divise en deux phase (9) :

- Le sommeil paradoxal (SP) : appelé ainsi car l’EEG est proche d’un EEG de veille. Cette phase est nommée également phase de mouvement oculaire (PMO, Rapid Eye Movement REM) ou sommeil rapide. On retrouve pendant cette phase une activité électrique rapide, l’existence de mouvements oculaires rapides, un relâchement du tonus musculaire.

- Le sommeil calme ou lent est dépourvu d’activité motrice avec des ondes lentes à EEG. On subdivise cette phase en 4 stades I, II, III, et IV selon l’amplitude des ondes électriques (I et II : sommeil lent léger, III et IV : sommeil lent profond).

Généralement au cours de la nuit se déroule 4 ou 5 cycles. Toutefois les cycles ne sont pas identiques : la quantité de sommeil lent profond (stade III et IV) diminue au cours des cycles successifs. Le sommeil paradoxal survient périodiquement toutes les 90 minutes. C’est lors du sommeil paradoxal que se produit l’activité onirique. Lorsqu’on se réveille au milieu d’une phase de sommeil paradoxal on se souvient toujours avec une grande précision de son rêve.

Pathologies du sommeil

Les troubles du sommeil comprennent les insomnies mais également les hypersomnies, les parasomnies et les troubles du rythme veille-sommeil (1)

Les insomnies ont de multiples étiologies :

- Facteurs psychologiques et psychiatriques : les troubles de l’humeur (dépression 25% d’insomnie chronique), l’anxiété et le trouble panique.

- Facteurs organiques : le syndrome d’impatience des membres inférieurs, le syndrome de secousses périodiques des membres et le syndrome d’apnée du sommeil.

- Facteurs chronobiologiques : sommeil avec retard de phase (endormissement et réveil sont retardés), sommeil avec avance de phase (endormissement et réveil sont avancés), cycle veille-sommeil supérieur à vingt-quatre heures et l’irrégularité du cycle veille- sommeil.

- Facteurs toxiques : amphétamines, anorexigènes, antituberculeux, certains antidépresseurs, café, alcool…

Les hypersomnies sont divisées en deux catégories : les hypersomnies fréquentes ou permanentes et les hypersomnies intermittentes ou récurrentes.

* Parmi les hypersomnies permanentes, certaines sont évidentes comme : la mauvaise hygiène de vie et de sommeil, l’insuffisance du sommeil, l’insomnie chronique, les traitements médicamenteux et l’alcool. Il faut rechercher en deuxième intention des causes fréquentes : le syndrome d’apnée du sommeil, le syndrome de résistance des voies aérienne supérieures, le syndrome d’impatience et les mouvements périodiques des membres inférieurs. Plus rarement on retrouve des pathologies psychiatriques, neurologiques, infectieuses et post-traumatiques. Et en dernier lieu, penser à la narcolepsie et l’hypersomnie idiopathique.

* Les hypersomnies intermittentes comprennent : les primitives avec le syndrome de Kleine-Levin et l’hypersomnie cataméniale ; les secondaires avec les causes neurologiques et psychiatriques.

Clinique

Ce syndrome rare et bénin survient préférentiellement chez le garçon entre 15 et 20 ans sans antécédents familiaux ou personnels. Cependant on retrouve fréquemment des facteurs déclenchant banals comme des épisodes infectieux généraux et O.R.L., mais aussi les traumatismes crâniens, une alcoolisation aiguë, une anesthésie générale.

Puis en quelques jours ou quelques heures apparaissent les épisodes d’hypersomnie. Lors des accès l’adolescent se dit fatigué, semble dormir en quasi-permanence 12 à heures par jour. Il se lève juste pour les besoins physiologiques.

A côté de l’hypersomnie s’associent des troubles psychiatriques (12) :

l’hyperphagie ou mégaphagie compulsive prédominant sur les aliments sucrés,

les troubles des conduites sexuelles avec une désinhibition. On les rencontre dans un tiers des cas chez les garçons avec des masturbations publiques, des avances inadaptées (2).

Les troubles du caractère et du comportement sont constants avec irritabilité, agressivité, bizarreries, voire des hallucinations probablement d’origine hypnagogiques.

Les troubles de l’humeur, labiles, passant d’un état dépressif à l’euphorie.

Des troubles de la mémoire et de la concentration.

L’examen somatique au moment de l’accès est quasiment normal mais peut révéler des signes de dysautonomies (congestion faciale et sueur) et une hyperréflexie ostéotendineuse. Les examens paracliniques (radiologiques, biologiques et psychologiques) sont normaux. Mais l’EEG outre un ralentissement de fond, montre parfois des bouffées amples théta, pointues voire des pointes pouvant faire évoquer à tord une épilepsie. Les enregistrements polysomnographiques au cours de l’accès témoignent une durée de sommeil élevée et une architecture du sommeil préservée avec parfois une réduction de la latence du sommeil paradoxal (11).

Evolution

L’évolution se fait entre quelques jours et une semaine. Le patient peut passer d’une phase dépressive brève à un état hypomaniaque. Les accès sont récurrents sur un délia de plusieurs mois à plusieurs années. Le comportement est normal pendant les phases intercritiques. Globalement l’hypersomnie diminue progressivement et peut même disparaître. Pour D. Marcelli le syndrome de Kleine-Levin constituerait parfois un mode d’entrée dans la psychose (9).

Diagnostics différentiels

A côté de ce tableau clinique idiopathique, on retrouve des causes organiques d’hypersomnie récurrente (10) :

les tumeurs cérébrales : tumeurs du IIIè ventricule (avec céphalée, vomissements et stase au fond d’œil), pinéalomes et les tumeurs de la paroi postérieure de l’hypothalamus,

les traumatismes crâniens : syndrome subjectif des traumatismes crâniens, plus rarement un syndrome frontal,

les pathologies infectieuses : encéphalites, trypanosomiases, hépatites virales,

les accidents vasculaires cérébraux.

Des diagnostics : différentiels psychiatriques doivent également être envisagés :

la structure du sommeil peut évoquer un état dépressif s’inscrivant dans un trouble bipolaire,

des états psychotiques associant des troubles du comportement, des conduites alimentaires et sexuelles,

des états névrotiques avec syndrome dépressif. L’examen clinique retrouve des traits de personnalité histrionique ainsi que des facteurs déclenchants affectifs ou émotionnels.

Etiopathogènie

Les causes du syndrome de Kleine-Levin sont encore très obscures. Cependant deux voies nous sont proposées :

infectieuses avec mise en évidence de lésions encéphalitiques isolées (6),

neuro-endocrinienne correspondant à une dysrégulation fonctionnelle hypothalamique ou diencéphalolimbique avec perturbations catécholaminergiques centrales(8).

Traitement

On recommande en première intention l’utilisation de stimulants de la vigilance lors des accès hypersomniaques dont l’efficacité réelle reste à démontrer (4) : amphétamines, agonistes alpha-l adrénergiques comme le Modafinil entre 200 et 400 mg par jour.

Les thymorégulateurs ont été proposés à titre préventif : les sels de lithium (7), la carbamazépine et l’acide valproïque (5).

Conclusion

Le syndrome de Kleine-Levin est une pathologie bénigne et très rare caractérisée par l’association d’hypersomnie avec mégaphagie, troubles du comportement, de l’humeur et une hypersexualité sous forme de désinhibition sexuelle. Il s’observe principalement chez l’adolescent masculin entre 15 et 20 ans. Ce tableau clinique doit alerter le praticien et rechercher une cause organique avant de s’orienter vers un tableau psychiatrique.

Bibliographie

1 - BILLARD M., CADILHAC J., Les hypersomnies récurrentes. Rev. Neurol. 1988 ; 144 : 249-58.

2 - BILLARD M., Le syndrome de Kleine-Levin. In : Billard M. ed. Le sommeil normal et pathologique. Paris : Masson, 1994 : 280 -286.

3 - BILLARD M., BESSET A., Les troubles de l’éveil. Neurophysiol. Clin. 1995 ; 25 : 327 - 328.

4 - CARLENDER B, Traitements de la narcolepsie et d’autres formes d’excès de sommeil. In : Billard M., ed. Le sommeil normal et pathologique. Paris : Masson, 1994 : 292 - 295.

5 - CRUMLEY FE., Valproïc acid for Kleine-Levin syndrom. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry 1997 ; 36(7) : 868-869.

6 - FENZI F., SIMONATI A., Clinical feature of Kline-levin syndrome with localized encephalitis. Neuropediatics 1993 ; 24 : 292 - 295.

7 - GOLDBERG MA., The treatment of Kline-Levin syndrome with Lithium. Can. J. psychiatry 1983 ; 28 ; 491 - 493.

8 - MALHOTRAS S., DAS MK., A clinical study of kline-Levin syndrome with evidence for hypothalamic -pituitary axis dysfunction. Biol. Psychiatry 1997 ; 42 : 299 - 301.

9 - MARCELLI D., Enfance et psychopathologie, coll. Les âges de la vie. Paris : Masson 1999, 628 p.

10 - MINVIELLE S., Le syndrome de Kleine-Levin : une affection neurologique à symptomatologie psychiatrique, l’Encéphale, 2000 : XXVI : 71-74.

11 - VECCHIERINI M-F., Le guide du sommeil, Pathologie - Science, Paris : John Libbey Eurotext, 1997, 170 p.

12 - VIOT-BLANC V., Troubles du sommeil de l’adulte : hypersomnie, parasomnie et troubles circadien. Encycl. Méd. Chir. (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Psychiatrie, 37 680-A-06, 2000, 10p.

Rémi PICARD

Assistant des Hôpitaux

jeudi 24 février 2011

Rêve et hallucination

Sensation ou perception d'objets externes n'existant pas dans la réalité. Elles peuvent être isolées ou entrer dans un tableau délirant
Les hallucinations ne doivent pas être confondues avec les illusions, qui consistent en une mauvaise interprétation de stimuli sensoriels et ne doivent pas être trop rapidement "psychiatrisées" en particuliers chez les enfants ( cf migraines), les personnes agées, les patients polymédicalisés,...

I. DEFINITION DE L'HALLUCINATION - DESCRIPTION CLINIQUE

I.1. L'hallucination est une perception sans objet réel à percevoir.
Elle n'est donc pas une perception erronée du monde réel (métamorphopsies, micro ou macropsie, illusions). Lorsqu'il s 'agit d'hallucinations dites psychosensorielles, elles peuvent toucher n'importe laquelle des 5 modalités sensorielles (auditive, visuelle, olfactive, gustative, tactile lorsqu'elles concernent la sensibilité externe, cœnesthésique ou somesthésique lorsqu'elles concernent la sensibilité interne ou proprioceptive). Parmi les hallucinations fréquentes de ce dernier type, il faut noter les hallucinations concernant la sphère génitale (sensations d'attouchements, de pénétration, d'orgasme, d'accouchement, …).
Les hallucinations intra-psychiques sont perçues comme une ou des voix provenant de l'intérieur même de la tête du sujet (perturbations du langage intérieur), et n'ont pas de caractère de sensorialité. Elles appartiennent au cadre de l'automatisme mental.
Devant tout délire ou toute expérience hallucinatoire, il faut rechercher d'autres mécanismes délirants (illusions, interprétations, intuitions, imagination).

I.2 Recherche des caractéristiques des hallucinations
Il existe des hallucinations élémentaires (phosphènes, acouphènes), ou des hallucinations complexes (images construites, mots, phrases) : il convient donc de tenter de faire décrire précisément par le sujet les caractéristiques de ses hallucinations. On cherchera donc leur contexte de survenue (conditions pratiques : luminosité ambiante, période vespérale ou de l'endormissement, isolement, prise de médicaments ou de toxiques, contexte de maladie somatique), leur contenu (nature des propos entendus, identification ou non de la voix comme étant celle d'une personne déterminée - connue du patient, toujours identique à chaque période hallucinatoire, que le patient peut évaluer comme appartenant à un homme, une femme, un enfant, d'âge parfois précisable, etc… - localisation topographique de l'origine de l'hallucination, composition et couleurs des images, expériences à chaque fois identiques, ou toujours différentes, sensation de scène déjà vue ou déjà vécue, …).
L'existence des hallucinations entraîne parfois des modifications très significatives du comportement du patient, qui peuvent permettre de déceler leur existence chez un sujet réticent, qui n'expose pas l'existence de ces phénomènes hallucinatoires à ses interlocuteurs. Ainsi, les hallucinations auditives, lorsqu'elles surviennent, peuvent totalement capter l'attention du sujet, au point d'interrompre le discours qu'il est en train de tenir, ou de lui faire tourner la tête vers l'endroit d'où provient l'hallucination : il s'agit dans ce cas d'une attitude d'écoute. Les patients réagissent aussi parfois à des hallucinations tactiles ou somesthésiques.

I.3 Adhésion ou critique
Un aspect essentiel de l'exploration de phénomènes hallucinatoires est l'estimation du degré d'adhésion du sujet à ses hallucinations. En effet, si le patient présente une adhésion complète au phénomène hallucinatoire, il s'agit d'hallucinations à proprement parler. S'il critique sa perception, c'est-à-dire s'il pense que ce qu'il perçoit est le fruit de son imagination, que cela n'existe pas à proprement parler, alors on est en présence d'une hallucinose, d'origine somatique.

II. HALLUCINATIONS ORGANIQUES OU LESIONNELLES

II.1. Hallucinations dans le cadre des intoxications

II.1.1. Drogues hallucinogènes :
Sont considérées comme telles les substances qui induisent régulièrement des phénomènes hallucinatoires, dès la consommation de faibles doses de la substance. Il s'agit des dérivés de la mescaline, de l'ecstasy, du LSD, de la psilocybine, et du PCP (phencyclidine ou poudre d'ange). Ces produits entraînent une dépersonnalisation s'accompagnant d'illusions sensorielles et d'hallucinations, comparable à un onirisme, le LSD étant réputé provoquer des synesthésies (télescopages de perceptions sensorielles selon différentes modalités - par exemple : un son déclenche des hallucinations colorées ; une perception tactile est associée à une hallucination visuelle). Les substances anticholinergiques à forte dose (belladone, antiparkinsoniens anticholinergiques du type Artane*, Akinéton* ou Lepticur*), peuvent entraîner des tableaux confuso-oniriques à forte charge en illusions ou hallucinations visuelles.

II.1.2. Drogues à potentiel hallucinogène
Ces substances ont un effet toxique global, s'accompagnant habituellement de troubles de la vigilance et d'un certain degré de confusion mentale, où peuvent apparaître des hallucinations. De nombreux toxiques peuvent être en cause : colles et solvants, éther, gaz volatiles, cannabis et ses dérivés, opiacés à fortes doses, cocaïne, amphétamines.

II.2. Hallucinations liées à une désafférentation - hallucinose
Il s'agit d'états hallucinatoires qui n'entraînent pas la création d'un véritable délire : le sujet ne " croit pas " en ce qu'il perçoit, même si ce qu'il éprouve est ressenti avec beaucoup de vivacité et de précision : la critique s'installe très vite. On est donc en présence de phénomènes psychosensoriels sans délire.

II.2.1. Hallucinations dans le cadre d'un déficit auditif
Des sujets sourds peuvent être amenés à percevoir des hallucinations auditives, initialement sous forme d'acouphènes, qui se transforment peu à peu en hallucinations élémentaires, puis de plus en plus élaborées, parfois musicales. Ces hallucinations peuvent être unilatérales, généralement du côté où prédomine la surdité. Ces hallucinations sont le plus souvent critiquées.

II.2.2. Hallucinations dans le cadre d'un déficit visuel
On parle alors du syndrome de Charles Bonnet, qui concerne des sujets âgés, présentant un déficit visuel partiel, généralement d'installation progressive, voire une cécité. Des hallucinations visuelles se rencontrent également dans le cadre de lésions des voies visuelles (nerf optique, chiasma), ou encore dans des hémianopsies latérales d'origine occipitale, en dehors de tout mécanisme épileptique. Elles s'installent rapidement après l'apparition du trouble neurologique et sont de types variés.

II.2.3. Hallucinations dans le cadre de désafférentation somesthésique
Il s'agit du phénomène du " membre fantôme ", survenant chez les amputés, qui ressentent des sensations proprioceptives comme elles existaient avant de perdre le segment amputé. Parfois, les sensations sont douloureuses. Ces phénomènes du membre fantôme surviennent parfois dans d'autres contextes neurologiques, tels des lésions plexiques ou des paraplégies.
Certains syndromes de Guillain-Barré sévères peuvent comporter des sensations somesthésiques hallucinatoires.

II.2.4. Hallucinose pédonculaire : atteinte des voies auditives associée.
II.3. Hallucinations dans les phases de modification de la vigilance
et les syndromes confuso-oniriques
Un état de vigilance particulier, physiologique ou pathologique, est à l'origine de la possibilité de survenue de phénomènes hallucinatoires.

II.3.1. Dans un contexte physiologique :
C'est à l'occasion des phases d'endormissement ou de réveil que l'on peut rencontrer des hallucinations. On parle alors respectivement d'hallucinations hypnagogiques et hypnopompiques.

Les hallucinations hypnagogiques : surviennent chez le sujet normal, au coucher ou à l'occasion d'un endormissement en cours de journée (sieste, rêverie profonde). Les hallucinations sont visuelles ou auditives, correspondent souvent à des événements de la journée écoulée et s'accompagnent volontiers de sensations d'apesanteur, de chute libre, de flottement. Elles prennent fin avec l'endormissement ou un sursaut et ne sont pas angoissantes.

Les hallucinations hypnopompiques correspondent à l'intrusion du contenu d'un rêve au moment du réveil, avec une période de désorientation brève.

II.3.2. En pathologie du sommeil :
C'est chez les sujets narcoleptiques qu'on rencontre des hallucinations hypnagogiques. Il s'agit alors d'hallucinations visuelles, auditives ou somesthésiques, comparables à un rêve, qui surviennent en pleine conscience chez le patient, lors des endormissements pathologiques de la journée ou au coucher. Ces phénomènes hallucinatoires sont souvent vécus avec angoisse et bien mémorisés. Leur durée peut être prolongée, de plus de 10 minutes.

II.3.4. En pathologie neurologique lésionnelle :
Dans un contexte pathologique, ce sont des lésions (vasculaires ou tumorales) des zones cérébrales régulant la veille et le sommeil, c'est-à-dire les pédoncules et le pont, ou bien une souffrance encéphalique génératrice d'un syndrome confusionnel, qui peuvent favoriser l'émergence d'hallucinations.

II.3.5 Hallucinose pédonculaire :
Les lésions focales du tronc cérébral (calotte protubérantielle ou pédoncules) peuvent entraîner une hallucinose, qui est constituée par des hallucinations mono sensorielles, soit auditives, soit visuelles, qui surviennent en l'absence de trouble de la vigilance.
Les hallucinations visuelles surviennent plus facilement au calme, dans une lumière atténuée, lorsque le patient ferme les yeux, lors de l'affaiblissement de la vigilance. Il s'agit de visions colorées, comparables à un film muet, sans support ou à l'inverse " projetées " sur une surface (mur, plafond, …), qui mettent en scène des personnages, des animaux, des formes complexes. Le patient en a pleinement conscience et mémorise ces phénomènes visuels. Initialement perplexe et convaincu de ce qu'il voit, il critique rapidement ces phénomènes et reconnaît leur caractère irréel. Les hallucinations n'existent que dans la phase aiguë de la lésion en cause (vasculaire le plus souvent).
Les hallucinations auditives surviennent dans un contexte comparable, lorsque la lésion causale touche les voies auditives centrales. Elles sont complexes et peuvent être musicales (chanson, thème musical), ou verbales.

II.3.6 Confusion mentale :
Dans la confusion mentale, les hallucinations (et plus encore les illusions) sont fréquentes dans les formes dont l'étiologie entraîne une hyperactivité et une agitation, dans le cadre d'états confuso-oniriques. C'est le cas des encéphalopathies liées à un sevrage (alcool, benzodiazépines, barbituriques) ou à une intoxication (anticholinergiques, dopaminergiques). Le patient confus, qui se trouve comme dans un cauchemar, adhère à ses hallucinations, ne les critique pas, et il est donc considéré comme délirant. Le comportement du sujet et son agitation sont directement en phase avec les idées délirantes et les hallucinations, généralement terrifiantes, qu'il subit. Celles-ci sont habituellement assez mal mémorisées.

II.4. Hallucinations dans les démences
Certains syndromes démentiels s'accompagnent d'idées délirantes, généralement à thème persécutif ou de spoliation, et d'hallucinations. Les hallucinations visuelles sont les plus fréquentes, mais d'autres modalités perceptives peuvent être concernées.
La maladie d'Alzheimer peut comporter des hallucinations, mais la forme clinique de démence où l'on en rencontre le plus souvent est la démence à corps de Lewy. De façon assez caractéristique, les patients présentent des hallucinations visuelles, souvent de personnages de leur entourage proche. Ces visions peuvent s'accompagner de phénomènes auditifs. Les malades souffrant de démence à corps de Lewy sont particulièrement intolérants aux neuroleptiques, qu'il convient d'éviter de prescrire.

II.5 Hallucinations dans le cadre des dysfonctionnements corticaux et de l'épilepsie
Les migraines avec aura peuvent comporter des phénomènes hallucinatoires, essentiellement de type élémentaire, comme par exemple les phosphènes des migraines ophtalmiques.
Dans l'épilepsie, les hallucinations surviennent dans l'aura préalable à la crise, ou durant celle-ci lorsqu'il s'agit de formes partielles complexes.
On peut constater des hallucinations auditives simples (bruits élémentaires, bourdonnements, cliquetis), de durée brève, lorsque l'aire auditive primaire est en cause, ou des hallucinations auditives complexes (musique, voix) dans le cadre de crises temporales. C'est également dans les crises temporales que l'on rencontre la plupart des hallucinations gustatives. Les patients rapportent des saveurs désagréables. Les hallucinations olfactives sont elles aussi généralement déplaisantes (mauvaises odeurs). Elles surviennent dans les épilepsies temporales ou prenant leur origine dans la région orbito-frontale. Les hallucinations visuelles simples sont présentes dans l'épilepsie à point de départ occipital. Elles consistent en des formes circulaires ou arrondies, colorées, parfois animées. Elles diffèrent des phosphènes migraineux, qui sont plutôt perçus comme non colorés, en zig-zag. Les hallucinations visuelles complexes épileptiques comportent des scènes, jamais vues ou au contraire déjà vécues dans le passé, parfois associées à des perceptions selon d'autres modalités sensorielles. Il peut s'agir alors du " dreamy state " (état de rêve), où le patient a le sentiment d'avoir déjà vu ou déjà vécu la scène, dont il perçoit cependant le caractère non réel. Le dreamy state survient en début de crise, et ce sont les structures amygdalo-hippocampiques et la face latérale du lobe temporale qui seraient à même de les faire apparaître. Les phénomènes d'héautoscopie peuvent survenir en cas de phénomènes de dépersonnalisation, quelle qu'en soit l'origine, mais aussi dans l'épilepsie partielle complexe : le patient a le sentiment d'être extérieur à lui-même, en train de s'observer parler ou agir.

III. LES HALLUCINATIONS EN PATHOLOGIE PSYCHIATRIQUE
Dans un contexte psychologique particulier, et non pathologique, celui du deuil, on peut constater des hallucinations " physiologiques " du deuil, ou plutôt des illusions (qui concernent la voix du défunt, sa stature, ses gestes, sa démarche, tous aspects qui évoquent la personne défunte …) et plutôt que d'authentiques hallucinations, des représentations mentales fortes (le sujet endeuillé, lorsqu'il pense à la personne décédée, évoque la voix, l'image du défunt), critiquées par l'endeuillé.

En pathologie psychiatrique, les patients adhèrent à leurs perceptions hallucinatoires, qu'ils ne parviennent à critiquer que lorsqu'une amélioration clinique s'amorce. Ces phénomènes hallucinatoires surviennent en pleine conscience, sans déficit sensoriel ni perturbation de la vigilance. Dans les troubles mentaux, ce sont de loin les hallucinations auditives qui prédominent. On constate aussi très souvent des hallucinations verbales psychiques, et parfois des hallucinations psychomotrices verbales (propos prononcés par le patient, généralement avec une voix assez différente de son timbre habituel).

Les hallucinations sont pratiquement toujours présentes dans les états délirants aigus ; elles caractérisent certaines formes de délire chronique, comme la psychose hallucinatoire chronique, et sont très fréquentes lors des poussées délirantes des syndromes schizophréniques, en particulier paranoïdes.

Un tableau complexe, aux frontières de la pathologie psychiatrique et d'effets toxiques aigus ou lésionnels au long cours est constitué par " l'hallucinose des buveurs ", décrite par Wernicke. Les phénomènes hallucinatoires, généralement acoustico-verbaux, à thème insultant ou persécutoire, ne sont pas critiqués par le sujet (le terme d'hallucinose est ici un reliquat d'une description clinique ancienne, et il ne correspond pas à ce que nous désignons dans ce chapitre comme l'hallucinose à proprement parler). Il n'y a pas de perturbation de la conscience. Cet état survient souvent à l'occasion d'un excès alcoolique plus marqué, et il disparaît en quelques jours ou semaines. Certaines formes peuvent cependant se chroniciser.
Il est possible de constater des hallucinations, généralement acoustico-verbales ou de la sensibilité, dans les troubles de l'humeur délirants. Ainsi, les manies délirantes, les mélancolies délirantes ou les états mixtes s'accompagnent souvent d'hallucinations congruentes à l'humeur (propos culpabilisants ou persécutoires, annonçant la condamnation, chez les mélancoliques ; voix souvent d'origine divine qui viennent conforter certains maniaques dans leurs projets grandioses ou messianiques).

En dehors des états psychotiques, des hallucinations peuvent se rencontrer dans d'autres formes de troubles mentaux, plus rares. Ainsi, la dissociation hystérique (" états seconds ") peut s'organiser sous des formes comportant de riches visions, des voix, des sensations tactiles voluptueuses, dont la thématique plus ou moins directement sexuelle ou mystique et le plaisir manifeste que la patiente (plus rarement le patient) en retire sont d'assez bons éléments d'orientation diagnostique, avec l'absence de syndrome dissociatif au sens schizophrénique du terme, un début brutal au décours d'un traumatisme affectif, le renforcement de la symptomatologie en présence de tiers et la sensibilité du tableau à la suggestion.